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Die OKP-Zulassung in der Schweiz: Ein hilfreicher Leitfaden

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ist ein zentraler Pfeiler des Schweizer Gesundheitssystems. Für medizinische Fachkräfte, die auch ambulante Dienstleistungen erbringen möchten, ist die Erlangung der OKP-Zulassung entscheidend, um ihre Leistungen über die Grundversicherung abrechnen zu können. Dieser Leitfaden bietet einen ausführlichen Überblick über die OKP-Zulassung, ihre Bedeutung und den Weg zur Erlangung.

Junger Arzt beantragt OKP Zulassung

Was ist die OKP-Zulassung?

Die OKP-Zulassung berechtigt medizinische Dienstleister dazu, ihre Leistungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Sie ist damit eine Grundvoraussetzung für die Teilnahme am öffentlichen Gesundheitssystem und stellt sicher, dass die angebotenen Dienstleistungen den nationalen Qualitäts- und Sicherheitsstandards entsprechen.

Die Bedeutung der OKP-Zulassung

Die Zulassung dient nicht nur der formalen Berechtigung zur Leistungsabrechnung, sondern ist auch ein Qualitätsmerkmal. Sie signalisiert Patienten und Versicherungen, dass der Leistungserbringer die strengen Anforderungen des Schweizer Gesundheitssystems erfüllt. Zudem ermöglicht sie den Zugang zu einem breiteren Patientenkreis, da alle Personen in der Schweiz über eine Krankenkasse grundversichert sind.

Voraussetzungen für die Erlangung der OKP-Zulassung

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und die Krankenversicherungsverordnung (KVV) legen fest, welche Zulassungskriterien von der Gesundheitsdirektion der Kantone dabei zu prüfen sind. Die Anforderungen für die Zulassung können je nach Kanton und Fachbereich variieren, umfassen jedoch grundsätzlich Folgendes:

1. Berufsausübungsbewilligung:

Ein zentraler und erster Schritt ist der Erwerb einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung, die bestätigt, dass der Leistungserbringer die gesetzlichen Anforderungen für die Berufsausübung erfüllt.

Hierfür müssen fachspezifische Ausbildungen und gegebenenfalls erforderliche Weiterbildungen nachgewiesen werden. Dies stellt sicher, dass die Leistungserbringer über das notwendige Fachwissen und die Kompetenzen zur Ausübung ihres Berufes verfügen.

2. Betriebsbewilligung

Damit ambulante medizinische Leistungen erbracht werden können, muss auch eine kantonale Betriebsbewilligung erworben werden. Je nach Berufsgruppe und Kanton gelten andere Anforderungen und Beschränkungen.

Hierfür werden meist

  • Betriebs- und Geschäftskonzepte
  • Rollenbeschreibungen
  • Angaben zu den Räumlichkeiten
  • Angaben zum Qualitätssicherungssystem
  • Versicherungsnachweise

und weitere Nachweise gefordert, die je nach Kanton und Branche variieren können.

3. Nachweis zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen (Art. 58g KVV)

Leistungserbringer müssen zudem nachweisen, dass sie folgende Qualitätsanforderungen erfüllen können:

  1. Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal.
  2. Sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem.Das Qualitätsmanagement und alle zugehörigen Dokumente legen systematisch alle Grundsätze und Vorgehensweisen zum Qualitätsmanagement fest:
    • Aus- und Weiterbildung des Personals
    • Beaufsichtigung des Personals
    • Fehler- und Beschwerdemanagement (patienten- und personalbezogen)
    • Qualitätszirkel
    • Allfälliges Qualitätslabel
    • Hygiene
    • Notfallmanagement usw.Diese müssen in Form von Weisungen und Anordnungen für alle Mitarbeitenden ersichtlich vorliegen und regelmässig überprüft werden.
  3. Weiter verfügen Sie über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.

    Inhaltlich geht es dabei um:

    • einen konstruktiven Umgang mit Fehlern und Risiken
    • lernen aus Fehlern
    • planen und unterstützen
    • verlässliche Strukturen und Prozesse schaffen
    • Ablauf der Fallbearbeitung festlegen
    • systematische Analyse durch geschultes Personal sicherstellen
    • Integration in das klinische Risiko- und Qualitätsmanagement gewährleisten.

    Klären Sie bei Ihrem Berufsverband die Möglichkeit, sich einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen anzuschliessen (wie dem CIRRNET der Stiftung der Patientensicherheit Schweiz: Über CIRRNET – Patientensicherheit) und teilen Sie dies den Zulassungsbehörden mit.

    Das Berichts- und Lernsystem | H-CIRS Starter | new-win (newwin.ch) von new-win erfüllt die hier aufgeführten Anforderung vollumfänglich inkl. dem Anschluss an das nationale Netzwerk CIRRNET der Stiftung der Patientensicherheit Schweiz.

  4. Sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen.
    Erkundigen Sie sich bei Ihrem Berufsverband nach dem aktuellen Stand und teilen Sie diesen der Zulassungsbehörde mit.

Ausführliche Informationen zu den Qualitätsanforderungen finden Sie auch in unserem Blogartikel KVG Artikel 58: Transparenz im Schweizer Gesundheitswesen (newwin.ch).

Und wenn sie noch mehr über CIRS und OKP erfahren möchten, empfehlen wir Ihnen den Blogbeitrag  CIRS und OKP-Zulassung | new-win SW Solutions AG (newwin.ch).

Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Beantragung

1. Informationsbeschaffung:

Jeder Kanton in der Schweiz kann eigene spezifische Anforderungen und Formulare für die Beantragung der OKP-Zulassung haben. Es ist daher wichtig, sich vorab bei der zuständigen kantonalen Gesundheitsdirektion über diese zu informieren.

Kontaktpersonen und Informationen der Kantone zur Zulassung von Leistungserbringern (PDF, 337 KB)

2. Dokumente vorbereiten:

Zur Antragsstellung gehören in der Regel:

  • Nachweis über Berufsausübungsbewilligung
  • Nachweis der Betriebsbewilligung
  • Ein geeignetes Berichts- und Lernsystems
  • Weitere passende QM-Instrumente gemäss kantonaler Vorgaben

3. Antrag einreichen:

Nachdem alle notwendigen Unterlagen zusammengetragen wurden, reichen Sie den Antrag bei der zuständigen Gesundheitsdirektion ein. Einige Kantone ermöglichen dies auch digital.

4. Bearbeitungszeit:

Die Dauer des Verfahrens kann variieren. Es ist ratsam, sich nach dem durchschnittlichen Zeitrahmen für die Bearbeitung zu erkundigen und währenddessen erreichbar zu bleiben, falls Rückfragen auftreten.

5. Entscheidung:

Nach der Prüfung erhalten Sie einen Bescheid. Im Falle einer Zulassung sind Sie zur Abrechnung über die OKP berechtigt. Bei Ablehnung sollten Sie die Gründe analysieren und entsprechende Schritte zur Nachbesserung einleiten.

Nach der Zulassung

Abrechnung mit Krankenversicherungen:

Informieren Sie sich bei den verschiedenen Krankenversicherungen über die spezifischen Abrechnungsmodalitäten und -voraussetzungen.

Beantragung der Zahlstellenregister ZSR-Nummer:

ZSR-Nummern dienen der vereinfachten Leistungsabrechnung mit sämtlichen Krankenversicherern der Schweiz und des Fürstentums Liechtenstein. Füllen Sie das Antragsformular auf der Webseite der SASIS AG aus und beachten sie das Merkblatt für die Erteilung der ZSR-Nummer für Ihre Berufsgruppe (Antrag ZSR-Nummer – SASIS). Nach Erhalt der ZSR-Nummer sind Sie davon entlastet, jedem Versicherer einzeln den Nachweis Ihrer Zulassung und Qualifikation erbringen zu müssen. Die ZSR-Nummer ist in der Rechnung an Patienten bzw. Versicherer auszuweisen.

Die ZSR-Nummern werden jenem Kanton zugeordnet, in welchem Leistungen erbracht werden. Werden Leistungen in mehreren Kantonen erbracht, ist für jeden dieser Kantone eine separate ZSR-Nummer zu beantragen. Eine entsprechende kantonale Bewilligung und Zulassung zulasten der OKP (obligatorische Krankenpflegeversicherung) sind Voraussetzungen für den Erhalt der ZSR-Nummer.

Fortbildung:

Um die Qualität der Patientenversorgung kontinuierlich zu verbessern und die Zulassung zu behalten, ist eine regelmässige Teilnahme an Fortbildungen erforderlich.

Qualitätsmanagement:

Die Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems ist nicht nur für die Zulassung notwendig, sondern steigert auch das Vertrauen der Patienten/ Kunden in Ihre Praxis.

Häufige Herausforderungen

  • Komplexe Anforderungen und Bürokratie: Der Prozess kann durch komplexe Anforderungen und bürokratische Hürden erschwert werden. Eine sorgfältige Planung und Vorbereitung sind daher essenziell.
  • Lange Bearbeitungszeiten: Aufgrund der detaillierten Prüfverfahren kann es zu langen Wartezeiten kommen. Geduld und proaktive Kommunikation mit den zuständigen Stellen können den Prozess erleichtern.
  • Unvollständige Dokumentation: Eine der häufigsten Hürden im Zulassungsprozess ist die Einreichung unvollständiger oder inkorrekter Dokumente. Überprüfen Sie daher alle Unterlagen sorgfältig.
  • Kommunikationsprobleme mit Behörden: Halten Sie den Kontakt zu den zuständigen Stellen aufrecht und dokumentieren Sie alle Korrespondenzen.
  • Verzögerungen: Reagieren Sie zügig auf Anfragen der Behörden, um den Prozess nicht unnötig zu verzögern.

Fazit

Die OKP-Zulassung ist für ambulante Leistungserbringer in der Schweiz von sehr grosser Bedeutung. Sie ermöglicht nicht nur die Abrechnung über die Grundversicherung, sondern steht auch für eine hohe Qualität und Sicherheit der medizinischen Dienstleistungen. Mit einer sorgfältigen Vorbereitung und Kenntnis des Verfahrens können interessierte Leistungserbringer aus dem Gesundheitswesen diesen wichtigen Schritt in ihrer beruflichen Laufbahn erfolgreich meistern.

Unser Leitfaden möchte Ihnen diesen wichtigen Schritt erleichtern, erhebt jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit und soll auch nicht als abschliessend betrachtet werden.

Sollten Sie noch weitere Fragen haben, zögern Sie nicht, sich bei uns zu melden. Wir freuen uns, Ihnen behilflich sein zu können sowie Ihnen unsere Produkte vorzustellen.

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