Comprendre la culture juste – Les trois comportements et la vision systémique : fondement d’une sécurité efficace des patients et d’une gestion réussie des erreurs (Partie 2)

Plus qu’un simple blâme : la clé d’une sécurité durable des patients

Dans la première partie de notre série de blogs , nous avons appris les bases de la Culture Juste en tant qu’approche équitable et favorisant l’apprentissage de la sécurité des patients et de la gestion des erreurs dans les soins de santé en Suisse. Nous avons reconnu que la Culture Juste contraste avec la culture traditionnelle du blâme, mais cela ne signifie pas que personne ne sera tenu responsable.

Il s’agit plutôt d’une responsabilisation équilibrée : une vision différenciée du comportement humain afin d’être en mesure de réagir de manière appropriée et en même temps de découvrir les vulnérabilités systémiques qui favorisent les erreurs (Boysen, 2013).

Dans cette deuxième partie de notre série, nous plongeons plus profondément au cœur de la culture juste : la distinction entre les trois comportements de base telle que développée par David Marx (2001) spécifiquement pour les soins de santé. La compréhension de ces catégories – l’erreur humaine, les comportements à risque et les comportements imprudents – constitue la base d’interventions équitables en cas d’incident et permet d’avoir une vision systémique cruciale qui crée des améliorations durables.

Pourquoi est-ce si important ? Cette différenciation n’est pas seulement pertinente en théorie, mais a un impact direct sur la mise en œuvre de systèmes de signalement tels que H-CIRS, la sécurité psychologique des employés et, en fin de compte, le succès de votre gestion des erreurs de santé ainsi que votre culture de sécurité et la sécurité des patients.

Les trois comportements en détail : votre guide de la culture juste en pratique

Imaginez : un médicament est mal dosé. La question décisive n’est pas « Qui était-ce ? », mais « Comment cela a-t-il pu arriver ? » Était-ce une simple erreur d’inattention ? Un raccourci délibéré sous la pression du temps ? Ou un mépris flagrant des règles de sécurité ? Une culture juste fournit le cadre structuré pour analyser ces questions et y répondre de manière appropriée.

1. Erreur humaine – Quand des personnes compétentes travaillent dans des systèmes imparfaits

Fonctionnalités: Action involontaire sans mauvaise intention. Un oubli, une erreur, un trou de mémoire, une erreur. La personne voulait faire ce qu’il fallait, mais le résultat n’était pas l’intention. L’erreur humaine est souvent le symptôme de problèmes systémiques tels qu’une mauvaise conception, des processus peu clairs, de la fatigue, des distractions ou une formation inadéquate (Reason, 1990).

Exemples pratiques typiques du système de santé suisse :

• Les erreurs de médication dues à des emballages d’apparence similaire ou à des noms de médicaments à consonance similaire (problème LASA – look-alike-sound-alike) – un phénomène bien connu en pharmacologie qui touche même les professionnels expérimentés.
• Confusion des données des patients dans des systèmes informatiques déroutants, qui est facilitée par des interfaces utilisateur complexes ou des noms de patients similaires.
• Oublier des étapes nécessaires dans des procédures rares mais critiques, surtout si elles ne sont pas effectuées régulièrement.
• Mauvaise interprétation d’instructions manuscrites illisibles ou peu claires qui se produisent encore dans la pratique malgré les systèmes numériques.
• Une infirmière expérimentée administre accidentellement 10 mg au lieu de 1 mg d’un médicament parce qu’elle a mal lu.
• Un chirurgien effectue une opération sur la mauvaise jambe parce que le dossier du patient a été mal étiqueté.
• Un médecin néglige une information importante dans le dossier électronique du patient parce que le système est conçu pour être déroutant.
• Un assistant de laboratoire confond deux échantillons avec des noms similaires.

La réaction de la culture juste : Le réconfort, le soutien et l’analyse systémique au lieu de la punition. La personne affectée a besoin d’un soutien émotionnel, car ce sont souvent les auteurs eux-mêmes qui en souffrent le plus (Marx, 2001). La question directrice est la suivante : « Comment pouvons-nous concevoir et améliorer le système de manière à ce que cette erreur devienne moins probable à l’avenir ? »

Stratégies d’amélioration systémique :

• Standardisation et simplification des processus et réduction des facteurs perturbateurs, en particulier pour les médicaments LASA
• Conception conviviale des postes de travail et des logiciels
• Technologie intelligente comme filet de sécurité (par ex. lecteur de codes-barres)
• Optimisation ergonomique de l’environnement de travail
• Optimisation de la charge de travail et régulation des pauses
• Éducation et formation régulières pour rafraîchir les compétences et sensibiliser aux sources courantes d’échec

Pertinence pour votre pratique : Les erreurs humaines sont des occasions d’apprentissage en or. Une gestion efficace des erreurs dans le secteur de la santé et les systèmes CIRS tels que H-CIRS les enregistrent systématiquement et les convertissent en améliorations concrètes du système.

2. Comportement à risque – Quand les bonnes intentions deviennent des habitudes dangereuses

Fonctionnalités: Une décision délibérée de s’écarter d’une ligne de conduite sûre, en sous-estimant le risque ou en le considérant comme justifié. Souvent, ces comportements découlent de la pression du temps, de considérations pratiques ou parce que « tout s’est toujours bien passé ». Ce comportement est souvent devenu une habitude et peut même être toléré par les collègues ou l’organisation (Marx, 2001).

Situations typiques du système de santé suisse :

• Sauter les contrôles de sécurité sous la pression du temps
• Élimination de l’équipement de protection parce qu’il est encombrant et peu pratique
• Abréviations dans la documentation pour gagner du temps
• Réaliser des activités sans qualifications complètes par souci d’utilité
• Un médecin assistant saute une liste de contrôle de sécurité parce qu’il est pressé par le temps et que « les choses se sont toujours bien passées jusqu’à présent ».
• Une infirmière ne se désinfecte pas les mains entre deux patients parce qu’elle est pressée et qu’elle voulait vérifier quelque chose « brièvement ».
• Un pharmacien déclare un médicament sans contrôle d’identité complet parce qu’il connaît le patient « depuis longtemps ».
• Un technicien effectue la maintenance sans protocole de sécurité pour gagner du temps.

La réponse d’une culture juste : coaching et recherche des causes profondes. La personne doit comprendre pourquoi le comportement est risqué et quelles sont les alternatives plus sûres. Dans le même temps, l’organisation doit se demander pourquoi ce comportement se produit. Existe-t-il des incitations systémiques pour le comportement à risque ? Les processus sécurisés sont-ils trop compliqués ou mal conçus ? (Marx, 2001 ; Boysen, 2013)

Solutions systémiques :

• Calendrier et allocation des ressources réalistes
• Simplifiez les processus sécurisés
• Éliminer les priorités concurrentes
• Systèmes d’incitation positive pour un comportement sûr

Remarque importante : Les comportements à risque sont souvent le symptôme de problèmes de système, et non d’employés « problématiques ». Les systèmes de feedback structurés tels que H-FEEDBACK permettent d’identifier ces modèles à un stade précoce et de promouvoir une culture du signalement dans le secteur de la santé.

3. Comportement imprudent – Quand les limites sont délibérément franchies

Fonctionnalités: Une indifférence délibérée à l’égard d’un risque important et injustifiable. La personne sait qu’elle prend un risque élevé, et elle le fait quand même, sans raison valable. C’est la catégorie la plus rare, mais aussi la plus grave (Marx, 2001).

Exemples sérieux :

• Ignorer à plusieurs reprises les mesures de sécurité malgré les avertissements
• Manipulation intentionnelle de la documentation
• Travail sous l’influence de l’alcool ou de drogues
• Mise en danger délibérée de la sécurité des patients ou des principes éthiques
• Un médecin opère sous l’influence de l’alcool.
• Une infirmière ignore à plusieurs reprises et délibérément les mesures d’hygiène malgré des avertissements répétés.
• Un technicien contourne délibérément les systèmes de sécurité critiques.
• Un pharmacien distribue délibérément des médicaments périmés.

La réaction de la culture juste : Des actions cohérentes pouvant aller jusqu’à des mesures disciplinaires. Ici, l’accent est mis sur la responsabilité individuelle, car une ligne a été délibérément franchie. Dans le même temps, il convient toutefois d’examiner si des facteurs systémiques (par exemple, le manque de supervision, l’absence de conséquences dans le passé, des règles peu claires) ont permis ou encouragé ce comportement (Marx, 2001).

Responsabilité de la direction : Même dans le cas d’un comportement imprudent, les managers doivent tenir compte du niveau du système. Les systèmes de reporting modernes tels que H-CIRS-Professional prennent en charge cette analyse complexe grâce à des flux de travail structurés.

Les lunettes système : du comportement individuel à l’amélioration organisationnelle

La véritable force de la culture juste ne réside pas dans la simple catégorisation des actions individuelles, mais dans sa perspective systémique. Chacun des trois comportements agit comme un outil de diagnostic sensible des vulnérabilités organisationnelles, fournissant des indices précieux sur les vulnérabilités potentielles du système (Reason, 1997).

Erreur humaine : indicateurs précoces de problèmes de système

Les erreurs humaines sont rarement des coïncidences isolées, mais des indicateurs précoces directs de problèmes organisationnels plus profonds :

• Les défauts de conceptionde la technologie et des postes de travail sont révélés par des erreurs de fonctionnement récurrentes, la confusion d’éléments d’apparence similaire ou des problèmes ergonomiques.
• Les faiblesses des processus et les instructions de travail peu claires se manifestent par des erreurs dans les activités de routine qui sont rendues plus difficiles par un manque de clarté ou des spécifications contradictoires.
• Les lacunes en matière de formation et de compétences deviennent apparentes lorsque les employés échouent dans des situations auxquelles ils devraient être préparés, mais qu’ils n’ont manifestement pas les connaissances ou les compétences nécessaires.
• La charge de travail et la rareté des ressources se manifestent par des erreurs qui ne se produiraient pas dans des conditions normales, mais qui deviennent pratiquement inévitables en cas de stress, de contraintes de temps ou de personnel insuffisant.

Les comportements à risque : symptôme de systèmes problématiques

Un comportement à risque est souvent une tentative désespérée de résoudre des systèmes problématiques qui obligent leurs utilisateurs à contourner les règles :

• Des processus sécurisés peu pratiques amènent les employés à développer des solutions de contournement créatives mais risquées afin de pouvoir faire face à leur travail.
• Les systèmes d’incitation erronés qui privilégient la vitesse et l’efficacité plutôt que la sécurité récompensent efficacement les comportements à risque et punissent les actions consciencieuses mais plus lentes.
• Le décalage entre la théorie et la pratique – le décalage entre le « travail tel qu’imaginé » et le « travail tel que fait » (Dekker, 2012) – oblige les praticiens à trouver leurs propres solutions, souvent risquées mais fonctionnelles dans la situation concrète.
• La rareté des ressources ou les attentes irréalistes créent des pressions qui font que les pratiques sûres semblent être un luxe qu’on ne peut pas se permettre.

Comportement imprudent : quand les systèmes tombent en panne

Même un comportement imprudent, qui relève principalement de la responsabilité de l’individu, peut être favorisé ou même systématiquement promu par des facteurs organisationnels :

• Le manque de supervision et de contrôle crée des espaces dans lesquels les comportements imprudents ne sont pas détectés et peuvent s’établir.
• Des règles peu claires ou contradictoires confondent les employés et rendent difficile de voir où se situent réellement les limites d’un comportement acceptable.
• Une culture de sécurité faible envoie des messages subtils mais percutants sur ce qui est vraiment important dans l’organisation et ce qui n’est que sur papier.
• L’absence de conséquences en cas de violation des règles sape la crédibilité de toutes les règles de sécurité et signale qu’un comportement imprudent est toléré ou même accepté.

Le changement de paradigme transformateur

L’analyse des incidents dans le cadre d’une véritable culture juste pose donc non seulement la question suivante : « Qui a fait quoi ? », mais surtout : « Pourquoi cela s’est-il produit ? » et « Comment éviter que cela ne se reproduise ? ».

Ce changement de paradigme fondamental, qui passe d’une analyse centrée sur la personne à une analyse centrée sur le système, est plus qu’un simple raffinement méthodologique : c’est la clé d’améliorations durables dans la gestion des erreurs de soins de santé et la sécurité des patients. Ce n’est qu’en comprenant les racines systémiques que nous pourrons élaborer des solutions qui non seulement résolvent le problème actuel, mais empêchent également que des événements similaires ne se reproduisent à l’avenir.

Zones grises et défis dans la pratique : quand la théorie rencontre la réalité

La distinction entre les trois comportements semble très claire en théorie, mais en pratique, elle s’avère souvent être un défi complexe. Les frontières, en particulier entre l’erreur humaine et les comportements à risque, peuvent être fluides (Boysen, 2013). La déviation était-elle vraiment délibérée ? Le risque a-t-il effectivement été reconnu et accepté ?

Le test de substitution : un outil éprouvé pour des décisions équitables.

Ici, le test dit de substitution s’avère être un instrument indispensable (Marx, 2001). Cet outil élégant et puissant réduit la complexité à une question centrale : « Une autre personne ayant des qualifications et une expérience comparables aurait-elle agi de la même manière dans la même situation ? »

• Oui , → indique plutôt une erreur humaine ou un comportement à risque systématiquement favorisé.
• Non, → soupçon est basé sur un comportement individuel, risqué ou même imprudent.

Autres pièges dans l’application pratique

L’application des principes de la culture juste est compliquée par d’autres facteurs, souvent sous-estimés.

• Distorsions cognitives : Le biais rétrospectif rend les situations plus claires qu’elles ne l’étaient rétrospectivement (Reason, 1990). Ce qui, rétrospectivement, semble être une erreur évidente peut avoir été une décision compréhensible dans la situation initiale.
• Pression du temps : Si l’on s’attend à des réactions rapides – que ce soit de la part de sa propre organisation, des autorités ou des médias – il y a un risque de jugements hâtifs qui ne rendent pas justice à la complexité de la situation (Dekker, 2012).
• Pression organisationnelle : Des facteurs externes tels que l’attention du public, les conséquences juridiques ou les exigences réglementaires peuvent nuire davantage à l’analyse objective et conduire à des décisions déséquilibrées (Khatri et al., 2009).

Secret: La mise en œuvre d’une culture juste fonctionnelle nécessite des dirigeants formés, des processus clairs et du temps pour une analyse approfondie. Les systèmes CIRS modernes tels que H-CIRS prennent en charge grâce à des flux de travail structurés qui vous rappellent automatiquement les principes de la culture juste et favorisent une approche systématique de la gestion des erreurs dans le secteur de la santé.

Excursus : Aide à la décision professionnelle pour les managers

Pour les établissements de santé suisses de toutes tailles souhaitant mettre en œuvre une approche systématique et standardisée, la National Patient Safety Foundation (2016) et d’autres organisations de premier plan ont développé des outils de prise de décision structurés. Un exemple particulièrement pratique est l’outil Being Fair du National Health Service England (NHS, 2025), développé spécifiquement pour l’évaluation équitable des événements de sécurité des patients et qui établit des normes internationales pour la mise en œuvre de la Culture Juste.

L’outil NHS Being Fair : une approche structurée des meilleures pratiques

Cet outil représente les meilleures pratiques actuelles de l’application Just Culture et guide les dirigeants à travers un processus de prise de décision systématique avec des tests qui s’appuient les uns sur les autres :

1. Test de substitution :

• Des personnes appartenant au même groupe de spécialistes, avec une expérience et des qualifications comparables, auraient-elles agi de la même manière dans des circonstances similaires ?
• La personne a-t-elle suivi une formation pertinente ?
• L’expérience, les origines et les différences culturelles ont-elles été prises en compte ?
• La supervision était-elle appropriée ?

2. Test de prospective :

• Y avait-il des protocoles clairs ou des pratiques acceptées pour l’acte en question ?
• Ces protocoles étaient-ils réalisables et reflétaient-ils la pratique acceptée ?

3. Testez les dommages intentionnels :

• Y a-t-il des signes d’insouciance, de négligence volontaire ou d’intention de causer du tort ?

4. Test de santé :

• Y a-t-il des signes de toxicomanie ou de problèmes de santé qui auraient pu influencer les actions ?

5. Critère des circonstances atténuantes :

• Y a-t-il des circonstances atténuantes importantes pour les actes de la personne ?

Adaptation aux conditions suisses

Ces questions structurées conviennent aussi bien aux événements complexes dans les grands hôpitaux qu’aux situations quotidiennes dans les cabinets médicaux ou les soins de longue durée. Ce n’est pas la taille de l’organisme de santé qui importe, mais l’approche systématique et équitable.

Élément principal de tous les outils d’aide à la décision :

• L’action était-elle intentionnelle ou non ?
• La personne connaissait-elle le risque ?
• Une personne comparable aurait-elle agi de la même manière ?
• Quels facteurs systémiques ont contribué à la situation ?
• Quelles sont les améliorations possibles ?

Les systèmes de reporting modernes tels que H-CIRS-Professional ou H-CIRS-Starter peuvent soutenir de telles approches grâce à des flux de travail structurés et à des fonctions de rappel, favorisant ainsi une application cohérente des principes de la culture juste dans tous les domaines de la santé.

Conseil pratique : Cette approche systématique est essentielle à une application juste et cohérente des principes de la culture juste. Il constitue également la base d’une gestion efficace des erreurs dans le secteur de la santé. L’outil NHS souligne particulièrement l’importance d’une réponse d’apprentissage basée sur le système en tant que condition fondamentale.

Préparation à la mise en œuvre : votre guide pour la mise en œuvre pratique

Cette base théorique solide constitue la base indispensable à la mise en œuvre pratique, que nous approfondirons dans les parties suivantes de notre série :

La partie 3 montrera comment mettre en œuvre une culture juste dans votre organisation – de la formation cruciale du leadership à la création systématique de la sécurité psychologique.

La partie 4 explique comment les systèmes de signalement intelligents tels que H-CIRS, H-FEEDBACK, H-IDEE et H-VIGILANCE agissent comme de puissants moteurs de la culture de sécurité et mettent en œuvre de manière transparente les principes de la culture juste dans la pratique quotidienne.

La partie 5 se tourne vers l’avenir et montre comment la Suisse peut tirer des leçons de l’expérience internationale et façonner une transformation nationale du système de santé.

Conclusion : la culture juste comme avantage concurrentiel stratégique pour les organisations de santé suisses

La vision différenciée de l’erreur humaine, du comportement risqué et imprudent est bien plus qu’un exercice théorique – c’est l’élément principal d’une culture de sécurité réussie et durable. Les organisations qui maîtrisent cette distinction et l’appliquent systématiquement obtiennent des avantages décisifs et se dirigent vers ce que Wachter (2012) décrit comme une « organisation à haute fiabilité » – une organisation qui atteint des normes de sécurité exceptionnellement élevées grâce à une culture de sécurité systémique et à l’apprentissage continu :

• Renforcement de la sécurité des patients grâce à des améliorations systémiques ciblées
• Confiance accrue des employés et plus grande volonté de signaler
• Culture d’erreur améliorée avec une capacité d’apprentissage continu
• Réduction des coûts grâce à la prévention préventive des erreurs
• Avantages de conformité pour les exigences réglementaires

 

Votre prochaine étape stratégique : Jetez un regard honnête sur votre pratique actuelle. Comment votre organisation réagit-elle réellement aux incidents ? Y a-t-il déjà une analyse différenciée et une prise de décision juste, ou la répartition réflexive des responsabilités domine-t-elle encore ? Cette autoréflexion est la première étape cruciale sur la voie d’une culture juste transformatrice, qui fait passer votre organisation d’un système d’apprentissage réactif à un système d’apprentissage proactif.

Références

Boysen, P. G. (2013). Une culture juste : un fondement pour une responsabilisation équilibrée et la sécurité des patients. Le Journal Ochsner, 13(3), 400-406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776518/

Dekker, S. (2012). Une culture juste : trouver un équilibre entre la sécurité et la responsabilité. Éditions Ashgate. https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315251271/culture-sidney-dekker

Khatri, N., Brown, G.D. et Hicks, L.L. (2009). D’une culture du blâme à une culture juste dans les soins de santé. Revue de la gestion des soins de santé, 34(4), 312-322. https://doi.org/10.1097/HMR.0b013e3181a3b709

Marx, D. (2001). La sécurité des patients et la « culture juste » : une introduction pour les cadres du secteur de la santé. New York, NY : Administrateurs de l’Université Columbia. https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/1582/patient-safety-and-the-just-culture-a-primer-for-health-care-executives

Service national de santé d’Angleterre. (2025). Outil Être équitable : Soutenir le personnel à la suite d’un incident lié à la sécurité des patients.

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2025/05/prn01822-i-being-fair-tool.pdf

Fondation nationale pour la sécurité des patients. (2016). Un outil de culture juste. https://zdoggmd.com/wp-content/uploads/2018/12/Just-Culture-Tool_NPSF-Version_Adelman_9_22_16.pdf

Reason, J. (1990). Erreur humaine. Presses de l’Université de Cambridge. https://www.cambridge.org/highereducation/books/human-error/281486994DE4704203A514F7B7D826C0#overview

Wachter, R. M. (2012). Comprendre la sécurité des patients (2e éd.). Éducation McGraw-Hill.

https://www.amazon.de/Understanding-Patient-Safety-Robert-Wachter/dp/0071765786

 

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