Juste la culture en pratique : expériences et perspectives internationales pour le système de santé suisse (Partie 5)

Un outil d’intelligence artificielle a été utilisé pour traduire cet article de l’allemand.

Après les principes théoriques présentés dans la partie 1, l’approfondissement de la classification des comportements dans la partie 2, la feuille de route de mise en œuvre dans la partie 3 et l’aperçu des systèmes de signalement numériques dans la partie 4 cette dernière partie de la série est consacrée aux expériences internationales en matière de mise en œuvre de la « just culture ».

Alors que les articles précédents portaient principalement sur les fondements conceptuels et les outils pratiques de la Culture Juste dans le contexte suisse, l’accent est désormais mis sur les frontières du pays. La Suisse n’est pas seule à se demander comment la Culture Juste peut être mise en œuvre de manière systématique. Ces dernières années, différents pays ont développé et testé différentes approches – avec des axes variés, mais aussi des expériences d’apprentissage précieuses.

Cette partie examine donc : Quelles approches de gestion des erreurs dans le secteur de la santé se sont révélées efficaces dans d’autres pays ? Quels défis ont été identifiés ? Quels facteurs de réussite peut-on en tirer ? Et quelles opportunités de développement cela ouvre-t-il pour le système de santé suisse avec ses conditions-cadres spécifiques telles que le multilinguisme et la structure fédérale ?

L’analyse s’appuie sur des sources d’experts internationaux sélectionnées ainsi que sur l’étude de faisabilité menée par la FOPH et la Commission fédérale de la qualité sur la culture juste dans le système de santé suisse, qui place explicitement la situation initiale en Suisse dans un contexte international (Leibold & Fridrich, 2024).

L’évolution du concept de la Culture Juste

Avant de passer aux exemples concrets de pays, il vaut la peine de jeter un bref coup d’œil au développement conceptuel de Just Culture ces dernières années. Cela s’explique par le fait que les approches discutées et mises en œuvre aujourd’hui à l’international sont dans certains cas significativement différentes des concepts antérieurs.

Aujourd’hui, la Culture Juste n’est plus comprise comme une simple question de réponse équitable aux erreurs, mais de plus en plus comme une partie intégrante d’une culture plus large de la sécurité et de l’apprentissage. L’accent est mis sur l’idée que les organisations doivent réagir aux incidents non pas de manière purement punitive ni purement sans conséquences, mais de manière différenciée, compréhensible et orientée vers l’apprentissage. Cela est lié à la question de savoir comment la responsabilité, l’ouverture et la capacité d’amélioration peuvent réellement être façonnées dans la vie quotidienne des organisations de santé.

Boskeljon-Horst et al. (2024) décrivent plusieurs conditions favorisant une mise en œuvre réussie dans le contexte d’un développement restaurateur et ultérieur de la Culture Juste. Cela inclut, en particulier, la manière dont les managers réagissent aux incidents, l’attitude de base envers la responsabilité, la gestion de la pression externe, le soutien des employés concernés et la création d’espaces pour une divulgation honnête. Cette perspective déplace l’attention de la simple classification des comportements individuels vers la question de savoir comment les organisations combinent apprentissage, équité et restauration dans leurs actions quotidiennes.

Ainsi, la Culture Juste est directement liée à des concepts tels que la sécurité psychologique, la culture de l’erreur et la culture de l’apprentissage. Cela est particulièrement important pour la gestion des erreurs dans le secteur de la santé : lorsque les employés dissimulent des incidents ou des quasi-accidents par crainte de sanctions, les risques restent cachés. Lorsque l’ouverture est possible, les systèmes de reporting et d’apprentissage, les systèmes de reporting CIRS et la gestion de la qualité ne peuvent être efficaces qu’à l’efficacité.

La position de départ suisse

Pour évaluer la pertinence de l’expérience internationale pour la Suisse, il est d’abord nécessaire d’examiner la situation actuelle du système de santé suisse. L’étude de faisabilité de Leibold et Fridrich (2024) fournit une base solide à cela.

Au nom de la Fondation suisse pour la sécurité des patients et de l’Office fédéral de la santé publique, la situation actuelle de la gestion des erreurs dans le système de santé suisse a été examinée. L’étude conclut que la Culture Juste en est encore à un stade précoce de développement dans l’ensemble du système de santé suisse. Bien que des initiatives individuelles, des approches de discussion et des expériences institutionnelles existent, il n’existe jusqu’à présent aucune preuve d’une mise en œuvre généralisée et systématiquement ancrée. Les auteurs soulignent les différences entre institutions, régions et niveaux hiérarchiques. La Suisse francophone apparaît en particulier dans l’étude comme un domaine où certains concepts et instruments sont déjà plus développés ou plus visiblement ancrés que dans d’autres régions du pays.

Parallèlement, l’étude identifie également des points forts existants. Entre autres, des associations professionnelles engagées, des hôpitaux pionniers individuels disposant de systèmes de reporting CIRS établis en matière de qualité clinique et de gestion des risques ainsi qu’un niveau fondamentalement élevé de sensibilisation à la sécurité des patients sont mentionnés. Cependant, des défis structurels sont également évidents : l’absence de stratégie nationale et de clarté juridique, des normes incohérentes entre les cantons, des différences entre la direction et les employés de première ligne dans la perception de la culture de sécurité, ainsi que des lacunes dans l’intégration systématique de la Culture Juste dans l’éducation et la formation.

Surtout dans le contexte fédéral, ce point de départ est ambivalent. D’une part, le système suisse permet des ajustements institutionnels et régionaux, mais d’autre part, il rend plus difficile l’élaboration de normes minimales communes et de lignes directrices contraignantes. L’étude souligne donc l’importance des bases juridiques, de la coordination nationale, du leadership institutionnel et d’un ancrage renforcé de la Culture Juste et des Facteurs Humains dans les structures éducatives et de développement (Leibold & Fridrich, 2024).

Cette analyse montre que le système de santé suisse implique à la fois flexibilité et fragmentation. Une mise en œuvre réussie d’une culture juste pourrait donc bénéficier d’une approche alliant coordination nationale et autonomie locale – non pas comme une centralisation rigide, mais comme un cadre aligné pour la sécurité des patients, la gestion des erreurs en santé et la culture d’apprentissage.

Approches et expériences internationales

La mise en œuvre de la Culture Juste se fait à l’international de différentes manières et avec des axes variés. Alors que certains pays s’appuient davantage sur l’ancrage juridique et la coordination nationale, d’autres développent des approches décentralisées mettant l’accent sur l’autonomie locale. D’autres encore se concentrent sur des outils de prise de décision structurée, des structures globales de reporting et d’apprentissage, ou des pratiques restauratrices et orientées vers l’apprentissage.

Les exemples suivants provenant du Danemark, de l’Angleterre, d’Australie/Nouvelle-Zélande et de Suède illustrent diverses stratégies pour les systèmes de rapport, les systèmes de reporting et d’apprentissage liés au CIRS, la culture des erreurs, la gestion des risques et de la qualité. Cette sélection ne prétend pas être complète. Il vise plutôt à illustrer à quel point la Culture Juste peut être conçue institutionnellement différemment. Chacun de ces pays a des conditions-cadres spécifiques – de l’architecture système aux fondements juridiques et particularités culturelles – qui doivent être prises en compte lors de l’interprétation des résultats.

Pour la Suisse, avec son système fédéral, son contexte multilingue et ses soins de santé décentralisés, ces expériences qui montrent comment la coordination nationale peut être combinée à la mise en œuvre locale sont d’un intérêt particulier.

Danemark

Le Danemark a instauré en 2004 une obligation légale de signaler les incidents et quasi-accidents dans le secteur de la santé, combinée à une protection explicite contre les poursuites pour les journalistes en l’absence de comportements imprudents. Cette approche de la gestion des erreurs et des risques en santé est considérée comme révolutionnaire à l’échelle internationale (Edmondson, 2018). Le système de déclaration sans sanction et confidentiel permet aux employés des hôpitaux et cliniques de signaler des événements liés à la sécurité sans craindre de conséquences – même de manière totalement anonyme si nécessaire. Bien que toutes les données soient traitées anonymement au niveau national, la communication confidentielle au niveau hospitalier permet aux responsables locaux de la qualité de poser des questions importantes pour une analyse d’erreur bien fondée.

Selon le rapport annuel du DPSD-Årsberetning 2024 – l’Autorité danoise pour la sécurité des patients – le nombre d’incidents signalés dans le Registre danois de la sécurité des patients (DPSD) est passé d’environ 294 000 en 2020 à 489 361 en 2024 – soit une hausse de près de 200 000 signalements en quatre ans. Sur un total de 489 361 rapports, 361 511 ont été enregistrés comme « rapports sommaires ». Il s’agit d’une forme simplifiée de rapport collectif dans laquelle plusieurs événements similaires ou quasi-accidents sont documentés ensemble, à condition qu’ils n’aient pas conduit ou pu entraîner des conséquences graves ou fatales (Autorité danoise de sécurité des patients, 2024). La directrice de l’agence, Anette Lykke Petri, décrit cette augmentation et le nombre élevé de rapports comme positifs, car ils reflètent une orientation accrue vers l’apprentissage en gestion des défauts et de la qualité. Cependant, elle insiste aussi sur le fait que le simple signalement ne suffit pas – il est crucial d’apprendre des erreurs et de mettre en place des mesures pour prévenir de nouveaux événements.

Des chiffres d’enregistrement élevés ne signifient pas automatiquement un niveau de sécurité élevé. Cependant, ils peuvent indiquer que des systèmes de signalement et d’apprentissage sont effectivement utilisés et que les incidents et les quasi-accidents deviennent visibles. C’est particulièrement important pour une culture d’apprentissage résiliente. Ce qui n’est pas rapporté ne peut ni être analysé systématiquement ni traduit en mesures d’amélioration. L’exemple danois montre donc avant tout que les systèmes de reporting peuvent être efficaces s’ils sont ancrés dans l’organisation, peuvent être utilisés dans la vie quotidienne et sont fiables pour les employés.

Parallèlement, l’approche danoise précise que le fonctionnement des systèmes de reporting et d’apprentissage dépend de la sécurité psychologique. Les employés doivent pouvoir supposer que les signalements ne mènent pas automatiquement à la culpabilité, mais font partie d’un processus d’apprentissage et d’amélioration sérieux. Une obligation légale peut donc augmenter considérablement la volonté de signaler les incidents et les quasi-accidents si elle est combinée à des dispositions protectrices claires, à la sécurité psychologique au travail et à une mise en œuvre réaliste. À cet égard, le Danemark est intéressant moins à cause de figures clés individuelles que par la normalisation institutionnelle des messages d’erreur dans la pratique clinique quotidienne.

Angleterre

L’Angleterre, en comparaison, a un focus légèrement différent. Depuis 2025, l’outil Being Fair y est disponible comme outil de prise de décision structurée, pouvant être utilisé dans le contexte d’incidents de sécurité des patients lorsque des questions surviennent sur le comportement ou l’adéquation des employés individuels (NHS England, 2025).

Cet outil n’est ni un système classique de reporting CIRS ni un substitut à d’autres systèmes de reporting et d’apprentissage. Son but est plutôt de rendre les décisions après un incident plus compréhensibles, cohérentes et équitables. Il vise à aider les managers et les organisations à distinguer les facteurs individuels des facteurs systémiques et à ne pas juger les employés de manière précipitée ou inappropriée après un événement pertinent pour la sécurité.

Cette approche est pertinente pour la discussion sur la culture juste pour plusieurs raisons. Premièrement, elle montre que les réponses équitables dépendent non seulement d’une attitude générale, mais aussi de procédures structurées et de critères clairs. Deuxièmement, il devient évident que la sécurité des patients, la gestion du personnel et les questions réglementaires sont souvent étroitement liées dans la pratique. Troisièmement, l’exemple illustre que la Culture Juste n’est pas nécessairement mise en œuvre par un programme global unique, mais aussi par des instruments ciblés qui abordent les interfaces entre la gestion de la qualité, le leadership et la gestion des erreurs.

De plus, en Angleterre, les événements Learn from Patient Safety Events (LFPSE) sont pertinents en tant que système national du NHS pour enregistrer et analyser les événements liés à la sécurité des patients. Le LFPSE a remplacé l’ancien National Reporting and Learning System (NRLS) et sert désormais d’infrastructure nationale pour enregistrer et évaluer systématiquement les événements de sécurité des patients et les rendre utilisables pour l’apprentissage local et national (NHS England, 2025).

L’Angleterre illustre ainsi comment des processus décisionnels structurés et une infrastructure nationale d’apprentissage peuvent coexister et contribuer ensemble à une culture de sécurité plus juste et plus systématique. Ce qui intéresse particulièrement la discussion suisse est la manière dont une base de données nationale peut être combinée avec des systèmes locaux et une utilisation orientée vers l’apprentissage des événements rapportés.

Australie / Nouvelle-Zélande

En Australie, en particulier en Nouvelle-Galles du Sud, le sujet a été de plus en plus développé ces dernières années sous le terme « Juste réparatrice et culture de l’apprentissage ». Le Guide de la Clinical Excellence Commission NSW pour co-développer une Culture Réparatrice Juste et Apprentissage (2024) décrit une approche qui considère l’apprentissage, la construction de relations et l’amélioration du système plus étroitement ensemble.

L’accent ne porte pas seulement sur l’analyse de l’incident, mais aussi sur la question de la manière de gérer les effets sur toutes les parties impliquées. Cela inclut les patients et les proches ainsi que les employés et les managers. Le guide met l’accent sur la sécurité psychologique, le développement coopératif, les réponses appropriées après les événements, l’apprentissage systématique et l’évaluation conjointe des expériences et des résultats.

Cette approche montre clairement que les événements critiques ont non seulement des conséquences techniques et organisationnelles, mais aussi des conséquences humaines. Les approches restauratives ne doivent donc pas être comprises comme l’opposé de la gestion classique des erreurs, mais comme une extension de celle-ci : non seulement les processus et les analyses des causes profondes, mais aussi les expériences, les relations et les charges conséquentes deviennent le sujet de l’apprentissage organisationnel. Cela inclut également un soutien ciblé pour les employés eux-mêmes gravement affectés après un événement stressant – un aspect souvent abordé sous le terme second ou second soutien à la victime (Clinical Excellence Commission NSW, 2024 ; Boskeljon-Horst et al., 2024).

De plus, la Nouvelle-Zélande peut servir d’exemple d’apprentissage global à partir d’événements dommageables. Dans son aperçu des événements de dommages dans le secteur de la santé et du handicap, la Commission de la Qualité et de la Sécurité de la Santé (HQSC) montre que les dommages aux soins peuvent avoir des effets de grande portée sur les personnes touchées, les familles et les proches, les employés et les communautés. L’accent est moins mis sur une figure clé unique que sur la perspective fondamentale : les événements de dommages ne sont pas seulement considérés comme des cas isolés, mais sont compris comme une occasion d’apprentissage systématique et de développement supplémentaire de la sécurité des patients (Health Quality & Safety Commission New Zealand, 2025).

Pour les Suisses, cette approche est particulièrement intéressante car elle élargit la vision au-delà de l’institution individuelle et relie plus étroitement la culture de la Juste Culture à la culture de l’erreur, à la culture de l’apprentissage, à la sécurité psychologique et au soutien du personnel. Il est crucial non seulement que les incidents soient documentés, mais aussi que les enseignements qu’ils en retirent soient également utiles pour des processus plus larges d’apprentissage et d’amélioration. Surtout dans les organisations complexes, cela peut aider à ancrer la gestion des erreurs non seulement techniquement ou formellement, mais aussi sur un plan humain et culturel.

Suède

Le système de santé suédois adopte une approche décentralisée et réglementée légalement de la gestion des erreurs, fondée sur la Loi sur la sécurité des patients. Une étape importante a été l’Initiative nationale de sécurité des patients, lancée en 2013, soutenue par le gouvernement et l’Association suédoise des municipalités SALAR (Anell et al., 2012). L’objectif était de créer des processus structurés pour soutenir la recherche et promouvoir un apprentissage systématique à partir des incidents et des quasi-accidents dans la gestion des erreurs en santé.

La Suède a délibérément supprimé une base de données nationale centrale pour un rapport uniforme des incidents de tous les hôpitaux et s’appuie plutôt sur des systèmes régionaux de déclaration et d’apprentissage. De plus, les établissements sont tenus de publier chaque année un rapport standardisé sur la sécurité des patients. L’analyse de ces rapports par Ridelberg et al. (2016) montre qu’ils représentent un large éventail d’éléments structurels, de processus et de résultats et offrent un potentiel considérable pour un apprentissage interorganisationnel malgré l’organisation décentralisée.

Pour la discussion suisse, la Suède suscite un intérêt particulier d’un point de vue systémique. Le facteur décisif ici n’est pas tant un instrument unique que la question de savoir comment la sécurité des patients peut être davantage développée grâce à la responsabilité institutionnelle, à la pratique du reporting en vie et aux processus d’apprentissage continu.

La tension entre décentralisation et transparence est particulièrement pertinente pour la Suisse. Dans les systèmes fédéraux ou régionaux, la question revient sans cesse de savoir comment le développement sécuritaire peut être contraignant sans perdre de vue les conditions locales. C’est précisément cette question fondamentale que l’étude de faisabilité suisse aborde lorsqu’elle souligne l’importance de la coordination, du leadership et d’un ancrage fiable de la Culture Juste (Leibold & Fridrich, 2024).

Facteurs clés de réussite d’un point de vue international

Malgré les différences d’architecture des systèmes, de cadres juridiques et de contextes culturels, certains facteurs de réussite globaux peuvent être déduits de l’expérience internationale. Ces facteurs réapparaissent sans cesse dans différents pays et contextes et semblent jouer un rôle central, quelle que soit l’approche spécifique de mise en œuvre.

La compilation suivante n’est pas destinée à être une liste exhaustive, mais à synthèse de motifs observables susceptibles d’être pertinents pour la discussion suisse.

• La sécurité psychologique comme exigence de base : Les mises en œuvre réussies soulignent l’importance d’un environnement où les employés peuvent signaler et corriger les erreurs, incidents et quasi-accidents sans craindre des conséquences négatives. La sécurité psychologique est donc une base importante pour une culture constructive de l’erreur, des systèmes de reporting CIRS fonctionnels et une gestion efficace de la qualité et des risques dans les hôpitaux et les cliniques (Edmondson, 2018).
• Processus structurés et critères clairs : L’outil NHS Being Fair et les approches structurées en Australie montrent que des processus décisionnels transparents peuvent accroître la cohérence et l’équité perçue dans la gestion des incidents (NHS England, 2025a ; Commission d’excellence clinique NSW, 2024).
• Culture d’apprentissage systématique ainsi que systèmes de reporting et d’apprentissage : Des mises en œuvre réussies créent non seulement des opportunités de rapport, mais aussi des structures permettant d’apprendre systématiquement des incidents signalés et des quasi-accidents et d’en tirer des améliorations système. Les systèmes de reporting CIRS et d’autres systèmes de reporting et d’apprentissage constituent la base technologique de cela.
• Soutien aux employés concernés : Le soutien systématique des employés après des événements stressants n’est pas seulement une offre supplémentaire, mais un élément important d’une mise en œuvre crédible d’une culture juste. Les approches restauratives en particulier rendent visible que l’équité ne s’exprime pas seulement dans l’analyse des causes, mais aussi dans la gestion des conséquences des événements. Cela s’applique en particulier aux employés eux-mêmes soumis à beaucoup de stress après un incident et ayant besoin d’un soutien ciblé au sens du soutien à la seconde victime (Boskeljon-Horst et al., 2024 ; Commission d’excellence clinique NSW, 2024).
• Équilibre entre coordination nationale et autonomie locale : Les pays disposant de systèmes de santé fédéraux ou décentralisés font face à des défis similaires à ceux de la Suisse. Les approches efficaces combinent des normes nationales et des principes directeurs communs pour la gestion des erreurs et des risques avec une adaptabilité locale dans les hôpitaux, cliniques et autres établissements de soins (Leibold & Fridrich, 2024).

Parcours possibles de développement pour la Suisse

Les expériences internationales présentées soulèvent la question des opportunités de développement qui pourraient se présenter pour le système de santé suisse. L’étude de faisabilité de Leibold et Fridrich (2024) fournit une base solide en analysant à la fois les forces existantes et les défis actuels du système suisse.

Les considérations suivantes sur le développement ultérieur de la gestion des erreurs dans le secteur de la santé ne sont expressément pas destinées à constituer une feuille de route achevée ou des recommandations contraignantes, mais à servir de base de discussion pour les différents acteurs du système de santé suisse. Laquelle de ces options sera suivie en priorité, dans quel ordre et avec quelles formes spécifiques devra être décidée conjointement par les parties prenantes concernées – la Confédération, les cantons, les associations professionnelles, les institutions et d’autres.

Lorsqu’on considère ces opportunités de développement, il faut également prendre en compte que le système de santé suisse présente des caractéristiques spécifiques : la structure fédérale avec une forte autonomie cantonale, le multilinguisme, la diversité du paysage des soins allant des hôpitaux universitaires aux petites institutions, et les processus décisionnels démocratiques directs. Ces conditions-cadres nécessitent des approches qui apportent un équilibre significatif à la standardisation et à la flexibilité locale.

Une voie de développement possible concerne la création d’un cadre juridique et institutionnel plus favorable. L’étude de faisabilité souligne l’importance de bases juridiques claires, d’une coordination nationale et de structures de gouvernance fiables afin que la Culture Juste ne soit pas limitée à des projets individuels ou à des institutions engagées (Leibold & Fridrich, 2024).

Une autre option serait de développer un outil suisse de prise de décision qui offrirait aux managers un soutien pratique pour prendre des décisions équitables après les incidents. Un tel instrument pourrait être conceptuellement basé sur l’outil anglais Being Fair, mais il faudrait l’adapter aux conditions juridiques, institutionnelles et linguistiques suisses.

Des hôpitaux ou associations de santé sélectionnés pourraient également tester des pratiques restauratrices, par exemple sous forme de dialogues structurés après des événements critiques. De telles approches pourraient aider à ancrer plus solidement la sécurité psychologique, la culture de l’erreur et la culture de l’apprentissage dans la vie quotidienne, sans avoir à créer automatiquement un modèle national uniforme.

Une autre voie de développement concerne la mise en place de structures de soutien systématiques pour les employés concernés. Le soutien aux secondes victimes pourrait progressivement être intégré plus fortement dans la gestion de la qualité et les services de soutien existants, en particulier dans les grandes institutions.

Enfin, l’intégration dans l’éducation et la formation reste centrale. L’étude de faisabilité souligne que la Culture Juste et les sujets connexes tels que les facteurs humains, le leadership et la culture de la sécurité devraient être plus solidement ancrés dans les programmes, le développement du leadership et la formation. C’est la seule façon de comprendre la Culture Juste comme un élément de la pratique professionnelle à long terme – et pas seulement comme un projet isolé.

Le rôle des systèmes numériques

Dans toutes les approches internationales décrites ci-dessus – que ce soit au Danemark, en Angleterre, en Australie, en Nouvelle-Zélande ou en Suède – les systèmes numériques jouent un rôle central de soutien. Ils forment l’infrastructure technologique qui permet de mettre en pratique les principes de la Culture Juste dans le travail quotidien. Il ne s’agit pas principalement de la technologie en tant que fin en soi, mais de la question de savoir comment les outils numériques peuvent soutenir le changement culturel et organisationnel.

Comme déjà décrit en détail dans la Partie 4 de notre série , les systèmes de signalement numérique et les CIRS (Systèmes de Déclaration des Incidents Critiques) forment l’infrastructure technologique d’une Culture Juste. Les systèmes de reporting CIRS en Suisse, tels que H-CIRS Starter, H-CIRS Professional et H-CIRS Community , peuvent intégrer directement les principes de la Culture Juste dans les flux de travail des hôpitaux et cliniques et soutenir les processus d’analyse structurés dans la gestion des erreurs dans le secteur de la santé. Ces systèmes de signalement et d’apprentissage permettent ainsi un enregistrement simple et systématique des incidents et des quasi-accidents, et contribuent à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des patients dans le système de santé suisse.

L’intégration de tels systèmes de reporting CIRS dans une stratégie nationale peut faciliter la mise en œuvre en permettant technologiquement un signalement proche d’incident à faible seuil, l’anonymat via des rapports anonymes, un soutien à l’analyse structurée, la gestion des actions et la transparence (Reason, 1997 ; Marx, 2001 ; Leibold & Fridrich, 2024).

Intégration dans les systèmes de qualité existants

Un thème récurrent dans l’expérience internationale est l’importance d’intégrer la Culture Juste dans les structures et processus existants. Les mises en œuvre réussies se caractérisent par le fait que Just Culture n’est pas établi comme un projet supplémentaire et distinct, mais s’étend à tous les domaines pertinents de la qualité et de la gestion des erreurs comme un principe cohérent.

Cette approche inclusive empêche que Just Culture soit perçue comme une initiative isolée qui coexiste aux côtés d’autres programmes de qualité et de sécurité. Au contraire, elle devient le principe fondamental qui façonne la manière dont l’organisation gère les erreurs, l’apprentissage et l’amélioration.

La Culture Juste ne doit donc pas être comprise comme un projet séparé, mais comme une partie intégrante des systèmes existants de gestion de la qualité, de gestion des erreurs en santé et de gestion des risques cliniques. Cela inclut, par exemple, les ancrer dans les lignes directrices cliniques et les parcours thérapeutiques, les intégrer dans la gestion des risques, la gestion des incidents et le rapport d’incidents, les aborder lors des entretiens entre la direction et les employés, ainsi que les systèmes de retour des patients (Sammer et al., 2010). Une erreur constructive et une culture d’apprentissage sont des éléments centraux dans ce processus.

Les recherches de Sammer et al. (2010) montrent que les organisations dotées d’une culture et d’une maturité élevées en matière de sécurité des patients intègrent la sécurité dans tous les processus – non pas comme un projet supplémentaire, mais comme une question fondamentale transversale. La sécurité psychologique, la culture de l’erreur, la culture de l’apprentissage ainsi que les systèmes systématiques de rapport et d’apprentissage constituent des pierres angulaires centrales.

Résultat

L’examen des expériences internationales liées à la mise en œuvre de la Culture Juste fournit à la fois des indications encourageantes et des évaluations réalistes des défis. Les exemples présentés issus de différents pays et systèmes de santé montrent qu’un développement systématique d’une culture de sécurité équitable est possible, mais nécessite en même temps du temps, des ressources et l’engagement coordonné de divers acteurs.

L’expérience internationale montre que la mise en œuvre d’une culture juste est possible dans divers systèmes de santé et apporte des améliorations mesurables dans le reporting et la culture des erreurs, la gestion des risques, la sécurité des patients et la satisfaction des employés (Edmondson, 2018 ; Sammer et al., 2010 ; Boskeljon-Horst et al., 2024 ; Strametz et al., 2021).

Pour la Suisse, cela signifie une chose avant tout : Just Culture n’est ni un outil unique ni un projet culturel à court terme. Il aborde à la fois la gestion des erreurs dans le secteur de la santé, la sécurité des patients, les systèmes de reporting CIRS, les systèmes de reporting et d’apprentissage, la gestion des risques, la sécurité psychologique et la gestion de la qualité en même temps. C’est précisément pour cela qu’il vaut la peine de se développer de manière différenciée, qui prenne l’expérience internationale au sérieux sans la transmettre sans réflexion.

Conclusion de la série

Cette cinquième partie conclut notre série de blogs sur la Culture Juste dans le système de santé suisse. Au cours de cinq articles, nous avons examiné le sujet sous différents angles : des fondements théoriques et de la pensée de sécurité systémique à la considération différenciée du comportement et de la responsabilité, une feuille de route de mise en œuvre orientée pratique et le rôle des systèmes numériques de reporting CIRS, ainsi que des systèmes de reporting et d’apprentissage, jusqu’aux expériences internationales et aux voies de développement possibles pour la Suisse.

La série se considérait comme une contribution à la discussion d’experts sur la culture juste, la culture de l’erreur, la culture de l’apprentissage et la sécurité psychologique dans le système de santé suisse. Elle s’adressait aux spécialistes, managers et organisations qui traitent de la culture de la sécurité, des risques et de la gestion de la qualité en pratique. L’objectif était de rendre accessibles les connaissances fondées sur des preuves sur la gestion des erreurs et des risques dans les établissements de santé, le CIRS et la sécurité des patients, d’introduire des perspectives internationales et d’offrir une orientation pratique pour construire une culture de sécurité juste et axée sur l’apprentissage – sans prétendre être des instructions complètes ou concluantes.

Nous tenons à remercier tous les lecteurs pour leur intérêt pour ce sujet important. Le développement d’une culture de sécurité équitable est un processus continu soutenu conjointement par de nombreux acteurs. Nous espérons que cette série pourra enrichir la discussion et donner un élan à la pratique.

Avertissement et classification

Cet article représente une sélection exemplaire d’approches internationales pour la mise en œuvre de la Culture Juste et ne prétend pas être complet. Les informations présentées sont basées sur les sources disponibles au moment de la rédaction et ont été compilées selon nos connaissances et convictions. Ils sont uniquement à titre d’information et de classification.

Les exemples internationaux, les statistiques et les opportunités de développement décrits dans cet article ne doivent pas être compris comme des recommandations concrètes d’action ou des lignes directrices contraignantes. Chaque organisation doit prendre en compte son cadre juridique, organisationnel et culturel spécifique et solliciter des conseils professionnels, réglementaires ou juridiques si nécessaire.

Références

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Boskeljon-Horst, L., Steinmetz, V., & Dekker, S. (2024). Culture de la Juste Restaurative : Une exploration des conditions favorables à une mise en œuvre réussie. Santé, 12(20), 2046. https://doi.org/10.3390/healthcare12202046

Commission d’excellence clinique. (2024). Guide pour co-développer une culture de la justice et de l’apprentissage restauratrices (Version 2). NSW Health. https://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/891728/Guide-to-Co-developing-a-Restorative-Just-and-Learning-Culture.pdf

Autorité danoise pour la sécurité des patients. (2024). Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2024. https://stps.dk/udgivelser/2025/apr/dpsd-aarsberetning-2024

Edmondson, A. C. (2018). L’organisation intrépide : Créer une sécurité psychologique au travail pour l’apprentissage, l’innovation et la croissance. John Wiley & Fils. https://www.wiley.com/en-us/The+Fearless+Organization%3A+Creating+Psychological+Safety+in+the+Workplace+for+Learning%2C+Innovation%2C+and+Growth-p-9781119477266

Commission de la santé et de la sécurité de Nouvelle-Zélande. (2025). Événements Préjudices (Mauvais Événements) dans le secteur de la santé et du handicap 2023/24. https://www.hqsc.govt.nz/resources/resource-library/202324-health-and-disability-sector-adverse-events/

Leibold, A., & Fridrich, A. (2024). Étude de faisabilité de Just Culture dans le système de santé suisse. FOPH / Commission fédérale de la qualité. https://www.bag.admin.ch/dam/de/sd-web/L3Js1MQhLoRj/20250805 étude de faisabilité Just Culture dans la Gesundheitswesen.pdf suisse

Marx, D. (2001). La sécurité des patients et la « culture de la justice » : une introduction aux cadres du secteur de la santé. Université Columbia.

NHS England. (2025a). Outil Être équitable : Soutenir le personnel à la suite d’un incident lié à la sécurité des patients. https://www.england.nhs.uk/publication/being-fair-tool/

NHS England. (2025b). Apprenez du service Patient Safety Events (LFPSE). https://www.england.nhs.uk/patient-safety/learn-from-patient-safety-events-service/

Reason, J. (1997). Gérer les risques d’accidents organisationnels. Ashgate.

Ridelberg, M., Roback, K., Nilsen, P., & Carlfjord, S. (2016). Travail sur la sécurité des patients en Suède : analyse quantitative et qualitative des rapports annuels de sécurité des patients. Recherche sur les services de santé BMC, 16, 98. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1350-5

Sammer, C. E., Lykens, K., Singh, K. P., Mains, D. A., & Lackan, N. A. (2010). Qu’est-ce que la culture de la sécurité des patients ? Une revue de la littérature. Journal of Nursing Scholarship, 42(2), 156–165. https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2009.01330.x

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Communauté H-CIRS – Plateforme de réseautage pour l’apprentissage interinstitutionnel

H-FEEDBACK – Collecte systématique des retours des employés et des patients

H-IDEE – Gestion des idées pour l’amélioration continue

H-VIGILANCE – Système de déclaration de vigilance pour les exigences réglementaires

Pourquoi new-win est le partenaire idéal pour la gestion des erreurs dans le secteur de la santé

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Articles connexes de cette série :

• Partie 1 : Une culture juste dans le système de santé suisse – Fondements théoriques
• Partie 2 : Comprendre la culture juste – Les trois comportements et la vision du système
• Partie 3 : La route vers une culture juste – Feuille de route pratique pour la mise en œuvre
• Partie 4 : Juste Culture en Pratique – Les systèmes de reporting numérique comme outils de culture de la sécurité
• Partie 5 : Expériences internationales et perspectives pour la Suisse (cet article)