Per tradurre questo articolo dal tedesco è stato utilizzato uno strumento di intelligenza artificiale.

La sicurezza dei pazienti e la gestione degli errori nell “assistenza sanitaria sono le principali preoccupazioni dell” assistenza sanitaria moderna. Ogni incidente, ogni errore che danneggia un paziente è uno di troppo. Tuttavia, gli errori sono inevitabili nell “azione umana, anche nel sistema sanitario svizzero. Il fattore decisivo è il modo in cui le organizzazioni reagiscono a questo: con una cultura della colpa che sanziona gli individui, o attraverso un” analisi sistematica che ottimizza i processi e aumenta la sicurezza dei pazienti? Secondo le stime, ogni anno in questo paese muoiono da 2000 a 3000 pazienti a causa di errori e complicanze evitabili (SRF, 2020). Molti di questi tragici incidenti potrebbero essere evitati se si stabilisse una cultura della sicurezza aperta e orientata all “apprendimento. È proprio qui che entra in gioco il concetto di Cultura Giusta, spesso tradotto come cultura della giustizia. Offre un approccio differenziato per superare la cultura della colpa, promuovere la sicurezza, distribuire equamente la responsabilità e stabilire una cultura della fiducia e dell” apprendimento. In questa serie di articoli del blog, daremo uno sguardo dettagliato al concetto di Just Culture, iniziando con le basi e la gestione degli errori in sanità in questa prima parte.

Che cos’è la Just Culture e in che modo promuove la gestione degli errori nel settore sanitario?

Al suo interno, Just Culture sposta l “attenzione dalla domanda ‘Chi ha commesso l’ errore?” a “Cosa è andato storto e perché?”. Si tratta di un approccio che considera gli errori non principalmente come fallimenti individuali, ma come il risultato di debolezze nel sistema, sia nei processi, nelle tecnologie o nelle strutture organizzative (Reason, 1997). Una cultura giusta riconosce che anche i professionisti competenti e impegnati possono commettere errori non intenzionali. Tuttavia, ciò non significa che la cultura giusta sia una cultura “senza colpa” in cui nessuno è ritenuto responsabile. Piuttosto, si tratta di una responsabilità equilibrata (Boysen, 2013). Viene fatta una chiara distinzione tra:

1. Errore umano: Azioni non intenzionali, come un lapsus, una svista o uno scivolamento involontario. La risposta a questo è il conforto, il supporto e, soprattutto, l “apprendimento dall” incidente per migliorare il sistema.
2. Comportamento a rischio: Una decisione deliberata di prendere una scorciatoia o deviare da una regola, sottovalutando il rischio o considerandolo giustificato. È qui che sono necessari il coaching, l’analisi delle cause alla radice e gli aggiustamenti del sistema.
3. Comportamento sconsiderato: Una deliberata inosservanza di un rischio significativo e ingiustificato. Questo è raro, ma richiede un’azione coerente, comprese misure disciplinari (Marx, 2001).

La differenza fondamentale è che la risposta è adattata al comportamento e alle circostanze, non solo al risultato. Una cultura giusta funzionante crea un “atmosfera di fiducia e sicurezza psicologica. I dipendenti si sentono incoraggiati a segnalare apertamente errori, mancati incidenti e problemi di sicurezza senza temere automaticamente sanzioni (Boysen, 2013, Dekker, 2012). Questa apertura è la base per l” apprendimento organizzativo e il miglioramento continuo della sicurezza dei pazienti. La gestione degli errori nel settore sanitario è un fattore critico nella promozione di tale cultura della sicurezza.

Una breve rassegna: Dalla ragione a Marx a Dekker e la loro importanza per la gestione degli errori nel settore sanitario

Le radici di Just Culture affondano nelle radici della ricerca sulla sicurezza, in particolare nei settori ad alto rischio come l “energia nucleare e l” aviazione, dove l “analisi dei guasti ha contribuito a migliorare la sicurezza per decenni. Lo psicologo James Reason è considerato uno dei leader di pensiero più importanti. Il suo modello di formaggio svizzero (1990) illustra come gli errori derivino dall” interazione di diverse vulnerabilità (Reason, 1990). Nel suo libro “Managing the Risks of Organizational Accidents” (1997), ha descritto la Just Culture come una componente essenziale di una più ampia cultura della sicurezza. Reason ha sostenuto che una cultura giusta è necessaria per costruire la fiducia che è essenziale per una cultura del giornalismo funzionante – una cultura in cui gli incidenti di sicurezza vengono segnalati in modo che le lezioni possano essere apprese.

L’ingegnere e avvocato David Marx ha dato un contributo significativo al trasferimento del concetto di Just Culture in particolare alla sanità. Il suo rapporto, “Patient Safety and the ‘Just Culture’: A Primer for Health Care Executives” (2001), ha contribuito a stabilire i principi nel contesto medico. Marx ha sottolineato la necessità di risolvere la tensione tra responsabilità del sistema e responsabilità individuale, ha sviluppato modelli per analizzare il comportamento umano nel contesto lavorativo e, con Just Culture, ha creato il quadro per una cultura dell’errore equa e orientata all’apprendimento che distingue tra errore umano, comportamento rischioso e sconsiderato.

Ulteriori impulsi sono stati forniti dallo scienziato sociale Sidney Dekker, che ha sviluppato l “idea di una ‘cultura giusta riparativa’. Questo approccio enfatizza non solo l” analisi degli errori e l “equa ripartizione delle responsabilità, ma anche i bisogni delle parti lese (pazienti, parenti, ma anche dipendenti coinvolti) e l” assunzione di responsabilità per la riparazione e la guarigione (Dekker, 2012). La gestione degli errori sanitari trae vantaggio da questi approcci e contribuisce a migliorare la sicurezza dei pazienti.

Visualizzare gli errori: il modello del formaggio svizzero

Un altro concetto importante che è strettamente legato a Just Culture è il modello di formaggio svizzero sviluppato da James Reason. Questo modello illustra come gli incidenti si verifichino tipicamente in sistemi complessi (Reason, 1990, 1997). Varie barriere di sicurezza di un’organizzazione – come le linee guida, la tecnologia, la formazione, le liste di controllo – sono rappresentate come fette di formaggio svizzero. Ogni disco ha dei fori che rappresentano punti deboli o potenziali fonti di cedimento in quella specifica barriera che cambiano costantemente in dimensioni e posizione.

Secondo questo modello, un incidente o un incidente grave si verifica quando i fori di più fette di formaggio (barriere di sicurezza) si trovano uno sopra l’altro per un momento. Questo crea una “traiettoria di opportunità di incidente” che consente a un pericolo di penetrare tutte le linee di difesa e causare danni (vedi illustrazione da bundesaerztekammer.de). Il modello distingue tra:

• Errori attivi: Azioni
  non sicure che portano direttamente all’incidente (ad es. scambio di farmaci).
• Condizioni latenti: Vulnerabilità nascoste nel sistema che spesso passano inosservate per molto tempo prima di contribuire a un incidente (ad es. confezioni di farmaci dall’aspetto simile, mancanza di personale, processi poco chiari, formazione inadeguata).

Il modello del formaggio svizzero aiuta a capire perché l “attenzione di una cultura giusta è sul sistema. Piuttosto che incolpare solo la persona che ha commesso attivamente l” errore, attira l “attenzione sulle condizioni latenti – i buchi nelle fette di formaggio – che hanno reso possibile o facilitato quell” errore in primo luogo e sono le vere cause degli errori. Una cultura giusta mira a identificare e affrontare queste vulnerabilità sistemiche per prevenire incidenti futuri. La gestione degli errori nel settore sanitario svolge un ruolo centrale in questo senso ed è essenziale per migliorare le barriere di sicurezza.

Just Culture: essenziale per la sicurezza dei pazienti e la gestione degli errori nel settore sanitario

Nel sistema sanitario svizzero altamente complesso, caratterizzato da tempi ristretti e risorse scarse, una cultura giusta è particolarmente importante. Una tradizionale cultura della colpa porta i dipendenti a rimanere in silenzio per paura di rappresaglie. I rischi non vengono rilevati, gli errori si ripetono. Uno studio della Fondazione svizzera per la sicurezza dei pazienti mostra che solo circa la metà dei professionisti esprime preoccupazioni per la sicurezza, spesso a causa di gerarchie o dimissioni (Leibold & Fridrich, 2024).
A Just Culture capovolge questo approccio:

• Promuove l’open reporting: Grazie alla sicurezza psicologica che crea per i dipendenti, questi hanno il coraggio di segnalare i mancati incidenti e le condizioni non sicure (ad esempio tramite sistemi di segnalazione anonima come il CIRS – Critical Incident Reporting System) – informazioni preziose che altrimenti andrebbero perse.
• Consente di apprendere: Gli eventi segnalati possono essere analizzati per scoprire e correggere le vulnerabilità sistemiche.
• Assegna le responsabilità in modo equo: Distingue tra errore umano, comportamento rischioso e azione sconsiderata e consente reazioni appropriate.
• Rafforza la cultura della sicurezza: È il fondamento di una cultura proattiva della sicurezza in cui la sicurezza è intesa e vissuta come un valore condiviso.

I vantaggi sono evidenti: maggiore sicurezza dei pazienti, team più motivati e persino risparmi sui costi, poiché fino al 13% dei costi ospedalieri diretti è attribuibile a problemi di qualità e sicurezza, secondo l “OCSE (2024). Ciò evidenzia l” importanza della gestione degli errori nell “assistenza sanitaria, che può ridurre i costi e migliorare la qualità dell” assistenza.

Una questione di prospettiva: la cultura della sicurezza al posto della cultura dell “errore e il ruolo della gestione dell” errore in sanità

È interessante notare che PD Dr. med. Sven Staender, pioniere della sicurezza dei pazienti in Svizzera e co-fondatore di CIRS, è fondamentale in questo senso e sostiene che si parli di cultura della sicurezza, cultura dell “apprendimento o cultura del miglioramento piuttosto che di una ‘cultura dell’ errore” o di una “cultura della colpa”. “Il termine cultura dell ‘errore suggerisce che le persone sono il problema. Dovremmo invece considerare i dipendenti come parte della sicurezza’, sottolinea in un” intervista a new-win (2025). Quando succede qualcosa, dice Staender, la domanda dovrebbe essere: “Perché è successo e cosa possiamo imparare da esso?” invece di attribuire la colpa. Questa prospettiva sottolinea l “orientamento positivo e orientato all” apprendimento di Just Culture.

PD Dott. med. Sven Staender, che nel 1995 ha co-sviluppato il primo CIRS presso l’Ospedale universitario di Basilea e, in qualità di partner di new-win, sostiene la diffusione di moderni sistemi di segnalazione come H-CIRS (sistema di segnalazione basato sul web per eventi critici), porta con sé oltre 30 anni di esperienza in questo campo. La sua visione: strutture sanitarie che imparano dagli errori invece di renderli tabù (new-win, 2025). Un vivido esempio pratico del suo periodo come primario presso l’ospedale Männedorf è la “fermata della marcia” prima dell’operazione, una breve pausa da parte del team per verificare se tutto è corretto. Queste misure semplici ma efficaci, combinate con una comunicazione aperta, possono prevenire gli incidenti (SRF, 2020). La gestione degli errori nel settore sanitario è essenziale per stabilire e ottimizzare tali misure preventive.

Just Culture in Switzerland: a che punto siamo?

Sebbene i principi di Just Culture siano riconosciuti a livello internazionale, non esiste ancora un esplicito ancoraggio nazionale di Just Culture nel sistema sanitario svizzero attraverso leggi o linee guida vincolanti, come ha rilevato lo studio di fattibilità della Fondazione svizzera per la sicurezza dei pazienti su incarico della Commissione federale di qualità (EQK). Lo studio aveva lo scopo di chiarire se e come una cultura giusta possa essere implementata nel sistema sanitario svizzero. Conferma la fattibilità, ma evidenzia anche sfide quali le gerarchie, la pressione del tempo e la mancanza di definizioni uniformi e raccomanda una formazione mirata, responsabilità chiare e la promozione di sistemi di segnalazione anonima. Particolare enfasi è posta sulla raccomandazione che il governo federale esamini o sostenga l’ancoraggio legale della Just Culture al fine di rafforzare la sicurezza dei pazienti su tutta la linea e soddisfare i requisiti legali per la gestione della qualità (Leibold & Fridrich, 2024).
Finora l “attuazione è stata incoerente. Mentre alcuni ospedali sono all” avanguardia, altri sono ancora agli inizi o stanno lottando con una radicata cultura della colpa. Strumenti moderni come il sistema H-CIRS di new-win potrebbero fornire un supporto decisivo in questo senso, consentendo report anonimi, analisi strutturate e integrazione nella gestione della qualità, rendendo così Just Culture una pratica vissuta. La gestione degli errori nel settore sanitario è fondamentale per questo processo e deve essere promossa in modo sistematico.

Prospettive: La serie continua

Just Culture è più di una semplice parola d “ordine: è la base per un” assistenza sanitaria sicura, affidabile e orientata all “apprendimento. Superando la cultura della colpa e vedendo gli errori come un” opportunità, possiamo aumentare la sicurezza dei pazienti, aumentare la fiducia dei dipendenti e migliorare la qualità delle cure.
Questa è la prima parte della nostra serie di blog sulla cultura giusta. Nei prossimi articoli approfondiremo: daremo un “occhiata più da vicino ai diversi tipi di comportamento umano, discuteremo i passaggi pratici per implementare una Just Culture nelle organizzazioni e faremo luce sull” importante ruolo dei sistemi di reporting come H-CIRS. La gestione degli errori nel settore sanitario svolgerà un ruolo centrale in questo senso e sarà decisiva per il successo di queste misure.

Referenze

• Boysen, PG (2013). Just Culture: una base per l’equilibrio tra responsabilità e sicurezza dei pazienti.
  Il giornale di Ochsner, 13(3), 400–406.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776518/
• bundesaerztekammer.de – Medikationsfehler und das „Schweizer Käse“-Modell: schwerwiegende Verwechslung
• Dekker, S. (2012). Cultura giusta: equilibrio tra sicurezza e responsabilità.
  Pubblicazione Ashgate.
  http://ndl.ethernet.edu.et/bitstream/123456789/20186/1/118.%20Sidney%20Dekker.pdf
• Leibold, A. & Fridrich, A. (marzo 2024). Studio di fattibilità di Just Culture nel sistema sanitario svizzero.
  Fondazione svizzera per la sicurezza dei pazienti / UFSP.
  https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/eqk/machbarkeitsstudie-just-culture-2024.pdf.download.pdf/machbarkeitsstudie-Just-culture-2024.pdf
• Marx, D. (2001). Sicurezza del paziente e “cultura giusta”: un primer per i dirigenti sanitari.
  New York, NY: Amministratori della Columbia University.
  https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/1582/patient-safety-and-the-just-culture-a-primer-for-health-care-executives
• Marx, D. (2007). In conversazione con… David Marx,
  JD. AHRQ PSNet.
  https://psnet.ahrq.gov/perspective/conversation-withdavid-marx-jd
• nuova vittoria SW Solutions AG (2025). Contributo ospite: Intervista con PD Dr. med. Sven Staender – Pioniere della sicurezza dei pazienti.
  https://newwin.ch/blog/gastbeitrag-interview-mit-pd-dr-med-sven-staender-pionier-der-patientensicherheit/
• OCSE. (2024). Politica di sicurezza. Sottoquestione politica.
  https://www.oecd.org/en/topics/patient-safety.html
• Sicurezza dei pazienti in Svizzera. Solo cultura.
  https://patientensicherheit.ch/forschung-entwicklung/just-culture/
• Ragione, J. (1990). Errore umano.
  Stampa dell’Università di Cambridge.
  https://www.cambridge.org/highereducation/books/human-error/281486994DE4704203A514F7B7D826C0#overview
• Ragione, J. (1997). Gestione dei rischi di incidenti organizzativi.
  Pubblicazione Ashgate.
  https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315543543/managing-risks-organizational-accidents-james-reason
• SRF (2020). Attenzione alla sicurezza dei pazienti – Mancanza di cultura dell’errore in molti ospedali svizzeri.
  https://www.srf.ch/wissen/gesundheit/patientensicherheit-im-fokus-fehlende-fehlerkultur-in-vielen-schweizer-spitaelern

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