Inhaltsverzeichnis | Sommaire
Nelle prime due parti della nostra serie di blog, abbiamo presentato il concetto di Just Culture come un approccio equo e che promuove l’apprendimento alla sicurezza del paziente e alla gestione degli errori nel settore sanitario. Abbiamo imparato che questo approccio crea un equilibrio tra cultura dell’apprendimento e responsabilità (Marx, 2001) e abbiamo imparato la distinzione cruciale tra errore umano, comportamento rischioso e sconsiderato. Ma come si può raggiungere il passaggio da questa intuizione teorica alla pratica vissuta nella frenetica vita quotidiana di ospedali, cliniche, strutture di assistenza e altre organizzazioni sanitarie?
La sfida centrale per il sistema sanitario svizzero, soprattutto per la gestione degli errori nel settore sanitario, non è comprendere il concetto, ma implementarlo in modo sostenibile. Come fanno ospedali di cure acute, cliniche di riabilitazione, case di riposo, organizzazioni di assistenza domiciliare e studi medici a superare la cultura spesso radicata della cultura della colpa e a stabilire una vera cultura giusta? Come fanno i manager a creare la sicurezza psicologica di cui i dipendenti hanno bisogno per parlare apertamente di errori, quasi incidenti e rischi – senza paura di conseguenze negative?
Questo terzo articolo mette in evidenza i passaggi pratici per implementare una cultura efficace dell’errore o dell’apprendimento e della segnalazione e mostra quali sfide aspettarsi e come si possano padroneggiarle nel contesto di una gestione efficace degli errori e della qualità. Una cosa diventa chiara: Just Culture non è un progetto con una scadenza, ma un cambiamento culturale continuo che richiede un impegno costante a tutti i livelli – dalla gestione all’assistenza al paziente.
Perché questo articolo è rilevante per te: Una Cultura Giusta e funzionante dà un contributo significativo alla professionalizzazione della gestione degli errori nel settore sanitario e all’aumento della sicurezza dei pazienti in tutte le strutture di assistenza nel lungo termine. La giusta implementazione determinerà se Just Culture rimane un semplice servizio di facciata o diventi la base efficace per la sicurezza del paziente e la gestione degli errori.
Impegno della leadership: il cambiamento inizia dall’alto
Senza un impegno autentico e visibile da parte della gestione, Just Culture non può avere successo. Ciò è dimostrato anche dallo studio di fattibilità di Leibold e Fridrich (2024) sulla Cultura Giusta nel Sistema Sanitario Svizzero, condotto per conto della Fondazione Svizzera per la Sicurezza del Paziente e dell’Ufficio Federale di Sanità Pubblica (FOPH): solo quando la direzione ospedaliera, i medici capi, i responsabili dei servizi infermieristici e i responsabili domiciliari esemplificano credibilmente i principi della cultura della responsabilità si può creare fiducia tra i dipendenti – un prerequisito fondamentale per una gestione efficace degli errori nel sistema sanitario.
Un impegno autentico nella leadership significa molto più di semplici parole di scena in ambienti di qualità o riunioni di gestione. Si manifesta in quattro dimensioni concrete, basate sui risultati di Dekker (2012) e Marx (2001) su una cultura equa nel sistema sanitario e quindi hanno un’influenza diretta sulla sicurezza del paziente:
- È necessaria una comunicazione chiara e ripetutadei principi della Cultura Giusta su tutti i canali. I manager devono trasmettere ripetutamente che l’organizzazione si astiene consapevolmente dalla pura colpa e si affida invece all’apprendimento sistemico e a una cultura costruttiva dell’apprendimento (Reason, 1997). Questi messaggi devono essere ancorati in riunioni di team, newsletter interne, report di qualità e conversazioni faccia a faccia.
- Funzione modelloè fondamentale. Quando gli stessi manager parlano apertamente dei propri errori e li usano come opportunità di apprendimento per tutta l’organizzazione, inviano un segnale potente. Un medico capo che corregge il proprio errore di pensiero in un rapporto mattutino, o un responsabile dei servizi infermieristici che riflette su una decisione subottimale nella pianificazione del turno, crea più fiducia di cento presentazioni lucide sulla gestione degli errori e la sicurezza del paziente.
- Devono essere messe a disposizione risorse concreteper la qualità e la gestione del rischio: tempo sufficiente per analisi approfondite dei casi di incidenti ed eventi avversi, risorse finanziarie per miglioramenti del sistema e l’implementazione di sistemi professionali di reportistica. A seconda delle dimensioni e delle esigenze dell’organizzazione, sono disponibili varie soluzioni:
H-CIRS Professional per grandi ospedali e cliniche con esigenze complesse,H-CIRS Starter per istituzioni più piccole che cercano un ingresso economico e efficiente, oH-CIRS Community per la rete di diverse istituzioni nel senso di apprendimento congiunto. Tutti i sistemi sono stati sviluppati appositamente per soddisfare le esigenze del sistema sanitario svizzero e tengono conto dei requisiti del KVG (Legge sull’assicurazione sanitaria).
- Il cambiamento culturale ha bisogno di una prospettiva a lungo termine. Lo sviluppo di una cultura della sicurezza matura richiede mesi e anni, non settimane. I manager negli ospedali, cliniche e strutture di assistenza svizzeri devono avere la pazienza di accompagnare questo processo – anche se ci sono ostacoli (Dekker, 2012).
Consiglio pratico per i manager svizzeri: Metti regolarmente in discussione le tue decisioni secondo i principi di Just Culture: “La mia risposta a questo episodio rafforzerebbe o indebolirebbe la fiducia dei miei dipendenti? Devo promuovere la disponibilità a denunciare o la limito?” Questa riflessione è un elemento centrale della gestione professionale degli errori nel settore sanitario e supporta la sicurezza del paziente a tutti i livelli.
Sicurezza psicologica: al cuore di Just Culture
Il termine sicurezza psicologica, coniato dalla ricerca di Amy Edmondson (2018), descrive la convinzione dei membri del team di poter correre rischi interpersonali senza timore di conseguenze negative. Nel contesto della sicurezza del paziente nel sistema sanitario svizzero, ciò significa che i dipendenti devono sentirsi sicuri nel segnalare errori, segnalare casi successivi, esprimere preoccupazioni o suggerire miglioramenti – indipendentemente dalla loro posizione nella spesso forte gerarchia. Questa apertura è la base per una gestione efficace degli errori nel settore sanitario e quindi per una sicurezza sostenibile dei pazienti.
La sicurezza psicologica non nasce dalle dichiarazioni di intenti nelle dichiarazioni di missione, ma da misure concrete a livello strutturale, comunicativo e procedurale. Dal punto di vista strutturale, canali di segnalazione anonimi come il
In termini di comunicazione, l’ascolto attivo è centrale come abilità di leadership (Edmondson, 2018). Un linguaggio apprezzante, domande aperte invece di accuse e un rafforzamento positivo per ogni segnalazione – indipendentemente dal contenuto – segnalano che trasparenza e una cultura di reportistica aperta sono desiderate come parte della gestione degli errori nel sistema sanitario. In termini di processi, processi chiari per l’elaborazione dei rapporti all’interno del Critical Incident Reporting System (CIRS) e criteri trasparenti per le decisioni creano la fiducia necessaria. I dipendenti devono essere in grado di comprendere come viene elaborato il loro rapporto e quali miglioramenti di sistema ne derivano – un contributo significativo alla sicurezza dei pazienti.
Un esempio pratico da un ospedale svizzero di cure acute: dopo l’implementazione di un sistema CIRS per la gestione degli errori, il numero di segnalazioni inizialmente è aumentato. Solo quando la direzione dell’ospedale iniziò a presentare miglioramenti concreti derivanti dai rapporti nelle assemblee cittadine mensili e a ringraziare i giornalisti (in modo anonimo) la disponibilità a riportare la riferita triplicò nel giro di sei mesi. La cultura degli errori è cambiata in modo evidente.
Misurazione del successo: La sicurezza psicologica può essere misurata – I sondaggi dei dipendenti sulla sicurezza psicologica, il numero e la qualità dei rapporti CIRS e l’apertura nelle riunioni di team sono indicatori misurabili di una cultura della sicurezza funzionante. Sistemi come H-FEEDBACK possono fornire dati preziosi in questo caso.
Sviluppo delle competenze: formazione per tutti i livelli
I principi di Cultura Giusta non devono solo essere compresi, ma anche applicati nella pratica – sia al pronto soccorso, in terapia intensiva, in sala operatoria, in una casa di riposo o da Spitex. Un programma educativo sistematico sul tema della gestione degli errori nel settore sanitario e della sicurezza del paziente è quindi indispensabile e dovrebbe rivolgersi a diversi gruppi target nel sistema sanitario svizzero (Marx, 2001).
Per tutti i dipendenti – dai medici all’infermieristica fino all’amministrazione – è richiesta una formazione di base, che insegna le basi in due o quattro ore: Cos’è la Cultura Giusta e in cosa differisce dalla tradizionale Cultura della Colpa? Come distinguiamo l’errore umano da un comportamento rischioso e sconsiderato? Quale responsabilità ho per un’azione sicura e una segnalazione trasparente degli incidenti? Queste formazioni dovrebbero lavorare con esempi pratici del rispettivo campo di lavoro e formare l’uso del sistema di rendicontazione istituzionale – sia H-CIRS Professional per grandi organizzazioni sia H-CIRS Starter per istituzioni più piccole.
I manager di ospedali, cliniche, case di riposo e organizzazioni di assistenza domiciliare necessitano di una formazione approfondita di uno o due giorni che si concentri sul processo di analisi degli incidenti equo, tecniche di coaching per affrontare comportamenti a rischio e creare sicurezza psicologica (Edmondson, 2018). Tali corsi di formazione manageriale sono una leva decisiva per la sicurezza sostenibile del paziente e la gestione professionale degli errori nel settore sanitario, poiché rafforzano la capacità di riflettere e assumersi responsabilità a tutti i livelli. La formazione in situazioni di conversazione difficili nel contesto della gestione del rischio è particolarmente importante: come conduco una conversazione di coaching dopo un comportamento a rischio? Come posso comunicare se diventano necessarie conseguenze disciplinari per comportamenti sconsiderati? Attraverso una comunicazione mirata e una formazione comportamentale, i leader imparano a promuovere la sicurezza del paziente implementando al contempo una gestione equa degli errori nel settore sanitario.
Dopotutto, ogni organizzazione ha bisogno di Just Culture Champions – persone della gestione della qualità o della sicurezza del paziente che possono agire come moltiplicatori e condurre analisi professionali dei casi. Questi specialisti completano diversi giorni di formazione in analisi degli incidenti, pensiero sistemico (Reason, 1997), analisi delle cause profonde e trasmissione delle loro conoscenze ai colleghi.
La scelta dei formati di apprendimento è cruciale per un effetto duraturo: l’apprendimento basato su simulazione con scenari realistici della vita ospedaliera quotidiana, i formati di apprendimento tra pari tra diverse istituzioni sanitarie svizzere – ad esempio tramite la Comunità H-CIRS – e i programmi di mentoring sono più efficaci delle lezioni puramente frontali. Un team infermieristico che analizza insieme un caso e lavora a miglioramenti di sistema ancorano i principi di Just Culture più profondamente di qualsiasi presentazione PowerPoint sulla cultura degli errori.
Integrazione con i sistemi di reportistica: la tecnologia come facilitatore della cultura della sicurezza
Un Sistema di Segnalazione degli Incidenti Critici (CIRS) come H-CIRS e Just Culture sono indissolubilmente legati. Il sistema CIRS fornisce i dati su errori, quasi incidenti e eventi avversi, Just Culture crea il trust per segnalare in primo luogo e fornisce il quadro di riferimento per come i report vengono gestiti in una cultura costruttiva della segnalazione (Reason, 1997).
Lo studio di fattibilità di Leibold e Fridrich (2024) per la Fondazione Svizzera per la Sicurezza del Paziente sottolinea che i moderni sistemi di rendicontazione per il sistema sanitario svizzero dovrebbero integrare direttamente i principi di Just Culture nei loro flussi di lavoro. I processi di analisi si concentrano sulle cause sistemiche e sulle fonti latenti di errore invece di cercare i colpevoli (Reason, 1997). E la lavorazione viene effettuata secondo criteri chiaramente definiti ed equi di gestione del rischio e degli errori nel settore sanitario.
A seconda delle dimensioni e delle esigenze della struttura, sono disponibili diverse soluzioni: H-CIRS Professional offre funzioni complete per grandi ospedali e gruppi ospedalieri con anonimato garantito per i rapporti sensibili, circuiti di feedback trasparenti sui segnalatori e opzioni di valutazione per analisi di tendenze tra diversi reparti e sedi. Per strutture più piccole con risorse limitate, H-CIRS Starter consente un ingresso economico nella gestione professionale degli errori nel settore sanitario. Le organizzazioni che vogliono beneficiare dello scambio di esperienze con altre istituzioni troveranno una piattaforma per l’apprendimento congiunto e il benchmarking nella Comunità H-CIRS .
Queste soluzioni digitali non solo supportano la gestione della qualità, ma contribuiscono anche direttamente a rafforzare la sicurezza del paziente. Consentono ai responsabili della qualità negli ospedali e nelle cliniche svizzere di reagire proattivamente ai rischi emergenti prima che si verifichino eventi di danno effettivi – un aspetto centrale per una sicurezza efficace del paziente. Il feedback ai giornalisti è anche un aspetto importante della cultura del reporting: i moderni sistemi CIRS permettono di porre domande o fornire informazioni sulle misure implementate tramite un canale protetto, anche nel caso di segnalazioni anonime. Questi cicli di feedback sono essenziali per mantenere la volontà di segnalare nel lungo periodo e per instaurare una cultura di apprendimento vivace (Dekker, 2012). Questo rende i sistemi tecnologici uno strumento pratico per la gestione continua degli errori nel settore sanitario e per il miglioramento misurabile della sicurezza del paziente.
La tecnologia come abilitatrice: Un sistema CIRS professionale non solo facilita la Cultura Giusta, ma lo rende pratico nella complessa vita quotidiana di ospedali di cure acute, cliniche di riabilitazione, case di riposo e organizzazioni di assistenza domiciliare.
Ancoraggio pratico: riunioni di sicurezza e “fermata per la marcia”
La cultura giusta nella pratica nel sistema sanitario svizzero si riflette nelle pratiche quotidiane che rendono tangibili la cultura della sicurezza e della sicurezza del paziente. Due formati comprovati sono i safety huddle e il principio del “stop the line”.
I riunioni di sicurezza sono brevi briefing strutturati di sicurezza di cinque a dieci minuti all’inizio di un turno o prima di interventi critici. Il team discute i rischi attuali per la sicurezza, condivide le lezioni apprese da incidenti passati e discute apertamente del carico di lavoro e dei potenziali fattori di stress. Gli studi dimostrano che i safety huddle hanno dimostrato di migliorare il lavoro di squadra e la cultura della sicurezza (Lamming et al., 2021) e rappresentano un modo prezioso per imparare dalle pratiche lavorative quotidiane (Wahl, Stenmarker & Ros, 2022). Questi incontri non solo promuovono la comunicazione del team, ma stabiliscono anche una comunicazione aperta sui rischi come norma – senza incolpare, ma con un focus sull’identificazione proattiva dei rischi nel contesto della gestione del rischio e degli errori nel settore sanitario.
Il principio di “march halt” (conosciuto a livello internazionale come “stop the line” o “speaking up”) conferisce a ogni membro del team – dal residente all’infermiere – il diritto e il dovere di interrompere un processo in caso di preoccupazioni per la sicurezza. Le ricerche dimostrano che “farsi sentire” è essenziale per la sicurezza del paziente per evitare errori (Okuyama, Wagner & Bijnen, 2014), ma spesso è complicato da barriere gerarchiche (Bell & Martinez, 2019). Questo richiede il sostegno assoluto della leadership: nessuno dovrebbe affrontare conseguenze negative solo perché ha espresso legittime preoccupazioni sulla sicurezza dei pazienti. Un processo strutturato di chiarimento dopo la fermata garantisce che la situazione venga analizzata in modo equo in termini di cultura degli errori e gestione degli errori nel sistema sanitario (Marx, 2001). Questo principio supera le gerarchie in situazioni critiche e rafforza la responsabilità personale di tutti i coinvolti – un elemento fondamentale della Cultura Giusta.
Consiglio per l’implementazione delle istituzioni svizzere: Inizia con formati a bassa soglia come i raduni di sicurezza prima di introdurre interventi più complessi come le fermate di marcia. Questi metodi semplici ma efficaci aiutano ad ancorare la gestione degli errori nel settore sanitario nella pratica e a migliorare in modo significativo la sicurezza dei pazienti nel lavoro quotidiano. Il cambiamento culturale richiede un successo graduale.
Anticipare e padroneggiare le sfide
L’implementazione di una Cultura Giusta nel settore sanitario svizzero raramente procede senza intoppi. Le organizzazioni di successo – dagli ospedali universitari di Basilea, Zurigo o Berna alle case di riposo più piccole e alle organizzazioni Spitex in tutta la Svizzera – anticipano i classici ostacoli e sviluppano strategie di soluzione proattiva (Leibold & Fridrich, 2024).
Le gerarchie tradizionali in ospedali e cliniche possono ostacolare la comunicazione aperta (Okuyama, Wagner & Bijnen, 2014). Formati strutturati per lo scambio gerarchico e la possibilità di segnalazioni anonime tramite sistemi CIRS come H-CIRS Professional, H-CIRS Starter o la piattaforma di networking H-CIRS Community sono disponibili qui. La pressione di tempo e risorse nella frenetica vita ospedaliera quotidiana può essere mitigata integrando la cultura della reportistica nei processi esistenti e negli strumenti digitali efficienti – i flussi di lavoro automatizzati accelerano significativamente l’elaborazione dei report nella gestione della qualità e degli errori nel settore sanitario. Questi sistemi non sono solo strumenti di gestione della qualità, ma anche strumenti centrali per la gestione degli errori nel settore sanitario e promuovono attivamente la sicurezza dei pazienti.
La profonda sfiducia nei sistemi di segnalazione – “Cosa succede davvero al mio rapporto?” – può essere ridotta solo attraverso piccoli successi visibili. La comunicazione trasparente sui miglioramenti del sistema implementati e la protezione contro le ritorsioni sono centrali per una cultura di responsabilità funzionante (Dekker, 2012). La resistenza culturale secondo il motto “gli errori possono sempre essere attribuiti a qualcuno” richiede una formazione intensiva e modelli positivi a livello manageriale. I manager svolgono un ruolo chiave in questo, poiché devono esemplificare attivamente la sicurezza del paziente e costruire fiducia nel sistema di gestione degli errori.
Un’altra sfida è l’applicazione incoerente dei principi di Just Culture tra i diversi reparti o sedi di un ospedale. Standard chiari nella gestione degli errori e nella calibrazione regolare dei processi decisionali offrono un rimedio qui (Marx, 2001). Infine, a differenza di altri paesi, la Svizzera manca ancora di standard nazionali uniformi per la Cultura Giusta, come dimostra lo studio di Leibold e Fridrich (2024) commissionato dalla FOPH. Ciò richiede un orientamento proattivo verso le migliori pratiche internazionali e la cooperazione con la Fondazione Svizzera per la Sicurezza del Paziente.
Principio del successo: ogni sfida è allo stesso tempo un’opportunità per l’apprendimento organizzativo e lo sviluppo ulteriore della cultura della sicurezza – e quindi per una gestione degli errori forte e a prova di futuro nel sistema sanitario che migliori misurabilmente la sicurezza del paziente.
Misurare il successo: rendere visibile il cambiamento
Ciò che non viene misurato non viene gestito. Il cambiamento culturale nella qualità e nella gestione del rischio richiede misurabilità. L’implementazione di successo della Cultura Giusta può essere misurata sia quantitativamente che qualitativamente.
Indicatori quantitativi includere, ad esempio, il numero di segnalazioni CIRS per periodo e area, il rapporto tra casi di rischio e eventi effettivi di danno (una percentuale crescente di casi di rischio è un buon segno di una cultura di segnalazione aperta!), il tempo medio di elaborazione dei report e il numero di miglioramenti di sistema implementati nella gestione degli errori. I moderni sistemi di reportistica come H-CIRS Professional offrono analisi integrate che raccolgono automaticamente metriche di sicurezza del paziente. La comunità H-CIRS consente anche il benchmarking con altre istituzioni.
Indicatori qualitativi sono altrettanto importanti per valutare la cultura dell’errore: quanto è alta la fiducia dei dipendenti nel trattamento equo? Quanto è aperta la comunicazione in Teams? Come si comportano i manager in caso di eventi critici? Questi aspetti possono essere catturati attraverso sondaggi regolari sui dipendenti, valutazioni culturali e interviste strutturate (Edmondson, 2018). Il feedback dei pazienti tramite sistemi come H-FEEDBACK può anche fornire preziose informazioni sulla cultura della sicurezza e della sicurezza del paziente nella tua struttura.
A che punto si trova la vostra organizzazione? Il modello di maturità della cultura giusta
Uno strumento utile per determinare la situazione attuale degli ospedali, delle cliniche e delle strutture di assistenza svizzere è il modello di maturità della Cultura Giusta (basato su Hudson et al., 2006; Marx, 2001 e Reason, 1997), che classifica le organizzazioni in diversi stadi di sviluppo:
Livello 1: Reattivo (Cultura della Colpa) – La colpa domina, poche segnalazioni per paura delle conseguenze, analisi superficiali degli incidenti e del trattamento dei sintomi invece della ricerca sulle cause radici nella gestione del rischio.
Livello 2: Risveglio (Sensibilizzazione) – Le prime iniziative di Just Culture stanno emergendo, la disponibilità a segnalare sta lentamente aumentando, si sta svolgendo formazione di base sulla gestione degli errori, le reazioni agli eventi sono ancora contrastanti.
Livello 3: Implementazione Sistematica – Vengono istituiti i processi di Cultura Giusta Strutturata, vengono effettuate analisi regolari e miglioramenti nella gestione della qualità, il livello di middle management è impegnato e i primi cambiamenti culturali verso una cultura dell’apprendimento stanno diventando visibili.
Livello 4: Proattivo (Embedded Culture) – La cultura giusta è una parte naturale della vita quotidiana, alta sicurezza psicologica (Edmondson, 2018), apprendimento sistematico da eventi e quasi successi, miglioramenti continui del sistema sono standard nella cultura della sicurezza.
Livello 5: Generativo (Organizzazione di Apprendimento) – La cultura giusta diventa un vantaggio strategico per la sicurezza del paziente (Reason, 1997), l’innovazione è promossa dalla cultura dell’errore, l’organizzazione funge da modello per altre istituzioni svizzere, il cambiamento culturale sostenibile è stato completato.
Strumento di autovalutazione: Usa il quiz gratuito “Stages of Just Culture” di Lisa M. Taylor per fare una valutazione iniziale: https://www.justculture.healthcare/stages-of-just-culture-quiz/
Questo quiz ti aiuterà a capire in quale fase di sviluppo si trova attualmente la tua istituzione sanitaria svizzera e quali prossimi passi hanno senso per la tua qualità, gestione del rischio e degli errori. L’autovalutazione onesta è il primo passo verso uno sviluppo mirato e ulteriore della cultura della sicurezza e della cultura della reportistica.
Conclusione: Just Culture come percorso continuo nel settore sanitario svizzero
L’implementazione di una Cultura Giusta negli ospedali, cliniche, case di riposo, organizzazioni Spitex e studi medici svizzeri non è una corsa veloce, ma una maratona (Dekker, 2012). Si tratta di un profondo cambiamento culturale che richiede un impegno autentico di leadership, uno sviluppo sistematico delle competenze, l’integrazione con i moderni sistemi di reportistica e un ancoraggio pratico nei processi quotidiani di qualità, gestione del rischio e degli errori nel settore sanitario.
Nonostante le sfide, è un percorso che vale la pena: la Cultura Giusta non solo aumenta misurabilmente la sicurezza dei pazienti e riduce gli eventi avversi (Leibold & Fridrich, 2024), ma crea anche un ambiente di lavoro più positivo e di apprendimento per tutti i dipendenti. In un momento in cui la carenza di competenze e le crescenti pressioni nel sistema sanitario svizzero sono problemi crescenti, una cultura di fiducia e apprendimento condiviso rappresenta un vantaggio strategico – sia per la sicurezza dei pazienti che per la soddisfazione dei dipendenti (Edmondson, 2018).
I tuoi prossimi passi per una gestione efficace degli errori:
- Valuta onestamente il livello di maturità attuale della tua organizzazione
- Individua le tre sfide principali per Just Culture nel tuo contesto
- Sviluppare un piano di implementazione sistematico e realistico
- Investi nei giusti sistemi CIRS e nella formazione
- Inizia con vittorie rapide per costruire fiducia iniziale nella cultura della reportistica e nella sicurezza dei pazienti
Nella quarta parte della nostra serie di blog, mettiamo in luce come i sistemi CIRS e gli strumenti di feedback agano come motori della cultura della sicurezza e, in combinazione con Just Culture, scatenino tutto il loro potenziale per la sicurezza dei pazienti e la gestione degli errori nel sistema sanitario svizzero.
Referenze
Bell, S. K., & Martinez, W. (2019). Ogni paziente dovrebbe essere abilitato a fermare la linea. BMJ Qualità e Sicurezza, 28(3), 172-176. https://qualitysafety.bmj.com/content/28/3/172
Dekker, S. (2012). Cultura giusta: equilibrio tra sicurezza e responsabilità. Pubblicazione Ashgate. https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315251271/culture-sidney-dekker
Edmondson, A. C. (2018). L’organizzazione senza paura: creare sicurezza psicologica sul posto di lavoro per apprendimento, innovazione e crescita. Wiley. https://www.hbs.edu/faculty/Pages/item.aspx?num=54851
Hudson P, Parker D, van der Graaf D. (2002). Il Programma Hearts and Minds: Comprendere la cultura HSE. https://www.google.com/The Programma Hearts and Minds: Comprendere l’HSE Cultur.pdf
Il Programma Hearts and Minds: Comprendere la cultura HSE
Lamming, L., Montague, J., Crosswaite, K., Faisal, M., Cracknell, A., Lovatt, S., & Wright, J. (2021). Fidelità e impatto delle riunioni sulla sicurezza del paziente sul lavoro di squadra e sulla cultura della sicurezza: una valutazione del progetto Huddle Up for Safer Healthcare (HUSH). BMC Health Services Research, 21(1), 1-15 https://doi.org/10.1186/s12913-021-07080-1
Leibold, A., & Fridrich, A. (2024). Studio di fattibilità della cultura giusta nel sistema sanitario svizzero. Fondazione Svizzera per la Sicurezza del Paziente / Ufficio Federale di Sanità Pubblica (FOPH). https://patientensicherheit.ch/wp-content/uploads/2025/06/Machbarkeitsstudie_Just-Culture.pdf
Marx, D. (2001). Sicurezza del paziente e “cultura giusta”: un primer per i dirigenti sanitari. New York, NY: Amministratori della Columbia University. https://www.mnhospitals.org/wp-content/uploads/Portals/Documents/ptsafety/Marx.pdf
Okuyama, A., Wagner, C., & Bijnen, B. (2014). Difendere la sicurezza dei pazienti da parte dei professionisti sanitari ospedalieri: una revisione della letteratura. BMC Health Services Research, 14(1), 61 https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-61
Reason, J. (1997). Gestione dei rischi degli incidenti organizzativi. Pubblicazione Ashgate. https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315543543/managing-risks-organizational-accidents-james-reason
Wahl, K., Stenmarker, M., & Ros, A. (2022). Esperienza di apprendimento dal lavoro quotidiano in riunioni di sicurezza quotidiane—uno studio multimetodo. BMC Health Services Research, 22(1), 1088. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08462-9
Pronto per il cambiamento culturale? New-Win ti sostiene lungo il percorso
L’attuazione con successo di una Cultura Giusta nel settore sanitario svizzero richiede più di buone intenzioni: servono i partner giusti, i sistemi di reportistica e le strategie giuste. In qualità di fornitore leader di soluzioni per la sicurezza del paziente e la gestione della qualità in Svizzera, new-win ti supporta con competenze comprovate e sistemi innovativi per la gestione degli errori e la cultura della reportistica.
Le nostre soluzioni per la tua implementazione di Just Culture:
H-CIRS Professional – Sistema Professionale di Segnalazione degli Incidenti Critici con principi integrati di cultura giusta per grandi ospedali, cliniche e strutture di assistenza
H-CIRS Starter – Ingresso efficiente in termini di costi nella gestione professionale degli errori per strutture più piccole e studi medici
H-CIRS Community – Piattaforma di networking per apprendimento congiunto e benchmarking tra diverse istituzioni sanitarie
H-FEEDBACK – Raccolta sistematica di feedback di dipendenti e pazienti per rafforzare la cultura della sicurezza
H-IDEE – Empowerment attraverso la gestione strutturata delle idee e la promozione della cultura dell’apprendimento
H-VIGILANCE – sistema semplice di segnalazione della vigilanza per casi di materio, farmacovigilanza ed emovigilanza
Perché new-win è il partner giusto per la gestione degli errori nel settore sanitario:
- Competenze svizzere – appositamente sviluppate per le esigenze del sistema sanitario svizzero
- Soluzioni scalabili – con soluzioni adatte per l’integrazione di Just Culture indipendentemente dalla dimensione dell’organizzazione
- Implementazione comprovata – implementata con successo nelle principali organizzazioni sanitarie
- Sviluppo continuo – basato sulle ultime scoperte
Riceverai ulteriori competenze nella sicurezza del paziente e nella gestione degli errori dal nostro partner PD Dr. med. Sven Staender – Pioniere nella sicurezza del paziente con oltre 30 anni di esperienza nella gestione della cultura giusta e degli errori.
Organizza ora un incontro non vincolante e scopri come possiamo accompagnarti nel percorso verso un’implementazione di successo di Just Culture, una migliore cultura della segnalazione e una sicurezza sostenibile dei pazienti.
