Per tradurre questo articolo dal tedesco è stato utilizzato uno strumento di intelligenza artificiale.

Più che incolpare: la chiave per una sicurezza sostenibile dei pazienti

Nella prima parte della nostra serie di blog , abbiamo appreso le basi della cultura giusta come approccio equo e promozionale alla sicurezza dei pazienti e alla gestione degli errori nell’assistenza sanitaria in Svizzera. Abbiamo riconosciuto che la Cultura Giusta è in contrasto con la tradizionale cultura della colpa, ma questo non significa che nessuno sarà ritenuto responsabile.

Piuttosto, si tratta di una responsabilità equilibrata: una visione differenziata del comportamento umano al fine di essere in grado di reagire in modo appropriato e allo stesso tempo scoprire le vulnerabilità sistemiche che promuovono gli errori (Boysen, 2013).

In questa seconda parte della nostra serie, ci immergiamo più a fondo nel cuore della Just Culture: la distinzione tra i tre comportamenti di base sviluppati da David Marx (2001) specificamente per l’assistenza sanitaria. La comprensione di queste categorie – errore umano, comportamento rischioso e comportamento sconsiderato – costituisce la base per risposte eque agli incidenti e consente una visione sistemica cruciale che crea miglioramenti sostenibili.

Perché è così importante? Questa differenziazione non è solo teoricamente rilevante, ma ha un impatto diretto sull’implementazione di sistemi di segnalazione come l’H-CIRS, sulla sicurezza psicologica dei dipendenti e, in ultima analisi, sul successo della gestione degli errori sanitari , nonché sulla cultura della sicurezza e sulla sicurezza dei pazienti.

I tre comportamenti in dettaglio: La tua guida alla Just Culture in pratica

Immagina: un farmaco viene dosato in modo errato. La domanda decisiva non è “Chi era quello?”, ma “Come è potuto succedere?” È stato un semplice errore di disattenzione? Una scorciatoia deliberata sotto la pressione del tempo? O un grave disprezzo per le regole di sicurezza? Just Culture fornisce il quadro strutturato per analizzare queste domande e rispondere in modo appropriato.

1. Errore umano – Quando le persone competenti lavorano in sistemi imperfetti

Tratti somatici: Azione non intenzionale senza cattiva intenzione. Una svista, un lapsus, un vuoto di memoria, un errore. La persona voleva fare la cosa giusta, ma il risultato non era l’intenzione. L’errore umano è spesso un sintomo di problemi sistemici come una cattiva progettazione, processi poco chiari, affaticamento, distrazioni o formazione inadeguata (Reason, 1990).

Esempi pratici tipici del sistema sanitario svizzero:

• Errori terapeutici dovuti a confezioni dall’aspetto simile o nomi di farmaci dal suono simile (problema LASA – look-alike-sound-alike) – un fenomeno ben noto in farmacologia che colpisce anche i professionisti esperti.
• Confusione dei dati dei pazienti in sistemi IT confusi, facilitata da interfacce utente complesse o nomi di pazienti simili.
• Dimenticare i passaggi necessari in procedure rare ma critiche, soprattutto se non vengono eseguite regolarmente.
• Interpretazione errata di istruzioni scritte a mano illeggibili o poco chiare che si verificano ancora nella pratica nonostante i sistemi digitali.
• Un’infermiera esperta somministra accidentalmente 10 mg invece di 1 mg di un farmaco perché ha letto male.
• Un chirurgo esegue un’operazione sulla gamba sbagliata perché la cartella clinica del paziente è stata etichettata in modo errato.
• Un medico trascura un’informazione importante nella cartella clinica elettronica del paziente perché il sistema è progettato per creare confusione.
• Un assistente di laboratorio confonde due campioni con nomi simili.

La reazione della Cultura Giusta: Conforto, supporto e analisi sistemica invece di punizione. La persona colpita ha bisogno di supporto emotivo, perché spesso gli stessi autori ne subiscono maggiormente le conseguenze (Marx, 2001). La domanda guida è: “Come possiamo progettare e migliorare il sistema in modo tale che questo errore diventi meno probabile in futuro?”

Strategie di miglioramento sistemico:

• Standardizzazione e semplificazione dei processi e riduzione dei fattori di disturbo, in particolare per i farmaci LASA
• Progettazione intuitiva di workstation e software
• Tecnologia intelligente come rete di sicurezza (ad es. scanner di codici a barre)
• Ottimizzazione ergonomica dell’ambiente di lavoro
• Ottimizzazione del carico di lavoro e regolazione delle pause
• Istruzione e formazione regolari per aggiornare le competenze e aumentare la consapevolezza delle fonti comuni di fallimento

Rilevanza per il tuo studio: Gli errori umani sono un’opportunità di apprendimento d’oro. Un’efficace gestione degli errori nel settore sanitario e il sistema CIRS come H-CIRS li registra sistematicamente e li converte in miglioramenti concreti del sistema.

2. Comportamento a rischio – Quando le buone intenzioni diventano abitudini pericolose

Tratti somatici: Una decisione deliberata di deviare da una linea d’azione sicura, sottovalutando il rischio o considerandolo giustificato. Spesso questi comportamenti nascono dalla pressione del tempo, da considerazioni pratiche o perché “è sempre andata bene”. Questo comportamento è spesso diventato un’abitudine e può anche essere tollerato dai colleghi o dall’organizzazione (Marx, 2001).

Situazioni tipiche del sistema sanitario svizzero:

• Saltare i controlli di sicurezza sotto pressione
• Eliminazione dei dispositivi di protezione perché ingombranti e poco pratici
• Abbreviazioni nella documentazione per risparmiare tempo
• Svolgere attività senza qualifiche complete per disponibilità
• Un assistente medico salta una lista di controllo di sicurezza perché è sotto pressione e “le cose sono sempre andate bene finora”.
• Un’infermiera non si disinfetta le mani tra due pazienti perché ha fretta e vuole controllare qualcosa “brevemente”.
• Un farmacista dichiara un farmaco senza un controllo completo dell’identità perché conosce il paziente “da molto tempo”.
• Un tecnico esegue la manutenzione senza un protocollo di sicurezza per risparmiare tempo.

La risposta della cultura giusta: coaching e ricerca sulle cause profonde. La persona ha bisogno di capire perché il comportamento è rischioso e quali alternative più sicure ci sono. Allo stesso tempo, l’organizzazione deve chiedersi perché si verifica questo comportamento. Ci sono incentivi sistemici per il comportamento a rischio? I processi sicuri sono troppo complicati o mal progettati? (Marx, 2001; Boysen, 2013)

Soluzioni sistemiche:

• Pianificazione e allocazione delle risorse realistiche
• Semplifica i processi sicuri
• Eliminazione delle priorità concorrenti
• Sistemi di incentivazione positivi per comportamenti sicuri

Nota importante: Il comportamento rischioso è spesso un sintomo di problemi di sistema, non di dipendenti “problematici”. Sistemi di feedback strutturati come H-FEEDBACK aiutano a identificare questi modelli in una fase precoce e promuovono una cultura del reporting nel settore sanitario.

3. Comportamento sconsiderato – Quando i confini vengono deliberatamente superati

Tratti somatici: Una deliberata inosservanza di un rischio significativo e ingiustificabile. La persona sa che sta correndo un rischio elevato e lo fa comunque, senza una buona ragione. Questa è la categoria più rara, ma anche la più seria (Marx, 2001).

Esempi seri:

• Ignorare ripetutamente le misure di sicurezza nonostante gli ammonimenti
• Manipolazione intenzionale della documentazione
• Lavorare sotto l’effetto di alcol o droghe
• Messa in pericolo deliberata della sicurezza del paziente o dei principi etici
• Un medico opera sotto l’influenza dell’alcol.
• Un’infermiera ignora ripetutamente e deliberatamente le misure igieniche nonostante i ripetuti avvertimenti.
• Un tecnico aggira deliberatamente i sistemi di sicurezza critici.
• Un farmacista dispensa deliberatamente farmaci scaduti.

La reazione della cultura giusta: un’azione coerente fino a misure disciplinari. In questo caso, l’attenzione si concentra sulla responsabilità individuale , poiché è stata deliberatamente superata una linea. Allo stesso tempo, tuttavia, occorre anche esaminare se fattori sistemici (ad esempio, mancanza di supervisione, mancanza di conseguenze in passato, regole poco chiare) abbiano permesso o incoraggiato questo comportamento (Marx, 2001).

Responsabilità della leadership: Anche in caso di comportamento sconsiderato, i manager devono considerare il livello del sistema . I moderni sistemi di reporting come H-CIRS-Professional supportano questa complessa analisi attraverso flussi di lavoro strutturati.

Gli occhiali di sistema: dal comportamento individuale ai miglioramenti organizzativi

La vera forza della Cultura Giusta non risiede nella mera categorizzazione delle azioni individuali, ma nella sua prospettiva sistemica. Ciascuno dei tre comportamenti agisce come uno strumento diagnostico sensibile per le vulnerabilità organizzative, fornendo indizi preziosi su potenziali vulnerabilità nel sistema (Reason, 1997).

Errore umano: indicatori di allerta precoce dei problemi del sistema

Gli errori umani sono raramente coincidenze isolate, ma indicatori diretti di allerta precoce di problemi organizzativi più profondi:

• I difetti di progettazionedella tecnologia e delle postazioni di lavoro sono rivelati da errori operativi ricorrenti, confusione di elementi dall’aspetto simile o problemi ergonomici.
• I punti deboli dei processi e le istruzioni di lavoro poco chiare si manifestano in errori nelle attività di routine che sono resi più difficili da una mancanza di chiarezza o da specifiche contraddittorie.
• Le lacune formative e di competenze diventano evidenti quando i dipendenti falliscono in situazioni per le quali dovrebbero essere preparati, ma ovviamente non hanno le conoscenze o le competenze necessarie.
• Il carico di lavoro e la scarsità di risorse si manifestano in errori che non si verificherebbero in condizioni normali, ma diventano praticamente inevitabili in caso di stress, pressione del tempo o personale insufficiente.

Comportamento a rischio: sintomo di sistemi problematici

Il comportamento rischioso è spesso un tentativo disperato di risolvere sistemi problematici che costringono i loro utenti a eludere le regole:

• Processi sicuri e poco pratici portano i dipendenti a sviluppare soluzioni creative ma rischiose per essere in grado di far fronte al loro lavoro.
• I falsi sistemi di incentivazione che danno priorità alla velocità e all’efficienza rispetto alla sicurezza premiano efficacemente i comportamenti rischiosi e puniscono l’azione coscienziosa ma più lenta.
• La discrepanza tra teoria e pratica – il divario tra “lavoro-come-immaginato” e “lavoro-come-fatto” (Dekker, 2012) – costringe i professionisti a trovare le proprie soluzioni, che sono spesso rischiose ma funzionali alla situazione concreta.
• La scarsità di risorse o le aspettative irrealistiche creano pressioni che fanno sembrare le pratiche sicure come lussi che non possono essere permettersi.

Comportamento sconsiderato: quando i sistemi si guastano

Anche i comportamenti sconsiderati, che sono in primo luogo responsabilità dell’individuo, possono essere favoriti o addirittura sistematicamente promossi da fattori organizzativi:

• La mancanza di supervisione e controllo crea spazi in cui il comportamento sconsiderato rimane inosservato e può affermarsi.
• Regole poco chiare o contraddittorie confondono i dipendenti e rendono difficile capire dove si trovano effettivamente i limiti di un comportamento accettabile.
• Una cultura della sicurezza debole invia messaggi sottili ma di grande impatto su ciò che è veramente importante nell’organizzazione e su ciò che è solo sulla carta.
• La mancanza di conseguenze per le violazioni delle regole mina la credibilità di tutte le norme di sicurezza e segnala che il comportamento sconsiderato è tollerato o addirittura accettato.

Il cambio di paradigma trasformativo

L’analisi degli incidenti nel contesto di una vera Cultura Giusta si chiede quindi non solo “Chi ha fatto cosa?”, ma soprattutto “Perché è successo?” e “Come possiamo evitare che accada di nuovo?”

Questo fondamentale cambiamento di paradigma dall’analisi centrata sulla persona a quella centrata sul sistema è più di un semplice perfezionamento metodologico: è la chiave per miglioramenti sostenibili nella gestione degli errori sanitari e nella sicurezza dei pazienti. Solo comprendendo le radici sistemiche possiamo sviluppare soluzioni che non solo risolvano il problema attuale, ma prevengano anche eventi simili in futuro.

Zone d’ombra e sfide nella pratica: quando la teoria incontra la realtà

La distinzione tra i tre comportamenti suona molto chiara in teoria, ma in pratica si rivela spesso una sfida complessa. I confini, in particolare tra errore umano e comportamento a rischio, possono essere fluidi (Boysen, 2013). La deviazione è stata davvero intenzionale? Il rischio è stato effettivamente riconosciuto e accettato?

Il test di sostituzione: uno strumento collaudato per decisioni eque.

In questo caso, il cosiddetto test di sostituzione si rivela uno strumento indispensabile (Marx, 2001). Questo strumento elegante e potente riduce la complessità a una domanda centrale: “Un’altra persona con qualifiche ed esperienze comparabili avrebbe agito in modo simile nella stessa situazione?”

• Sì, → indica piuttosto un errore umano o un comportamento rischioso sistematicamente favorito .
• No, → sospetto è un comportamento individuale , rischioso o addirittura sconsiderato.

Ulteriori insidie nell’applicazione pratica

L’applicazione dei principi della Cultura Giusta è complicata da altri fattori, spesso sottovalutati.

• Distorsioni cognitive:Il bias del senno di poi fa apparire le situazioni più chiare di quanto non fossero in retrospettiva (Reason, 1990). Quello che in retrospettiva sembra essere un errore evidente potrebbe essere stata una decisione comprensibile nella situazione originale.
• Pressione del tempo:Se ci si aspetta reazioni rapide – sia da parte della propria organizzazione, delle autorità o dei media – c’è il rischio di giudizi affrettati che non rendono giustizia alla complessità della situazione (Dekker, 2012).
• Pressione organizzativa:Fattori esterni come l’attenzione del pubblico, le conseguenze legali o i requisiti normativi possono ulteriormente compromettere l’analisi obiettiva e portare a decisioni sbilanciate (Khatri et al., 2009).

Segreto: L’implementazione di una Just Culture funzionale richiede leader qualificati, processi chiari e tempo per un’analisi approfondita. I moderni sistemi CIRS come H-CIRS supportano flussi di lavoro strutturati che ricordano automaticamente i principi della Just Culture e promuovono un approccio sistematico alla gestione degli errori nel settore sanitario.

Excursus: ausili decisionali professionali per i manager

Per le istituzioni sanitarie svizzere di tutte le dimensioni che desiderano attuare un approccio sistematico e standardizzato, la Fondazione nazionale per la sicurezza dei pazienti (2016) e altre organizzazioni leader hanno sviluppato strumenti decisionali strutturati. Un esempio particolarmente pratico è l’Being Fair Tool del National Health Service England (NHS, 2025), che è stato sviluppato specificamente per la valutazione equa degli eventi di sicurezza dei pazienti e stabilisce gli standard internazionali per l’implementazione di Just Culture.

Lo strumento NHS Being Fair : un approccio strutturato alle migliori pratiche

Questo strumento rappresenta l’attuale best practice nell’applicazione Just Culture e guida i leader attraverso un processo decisionale sistematico con test che si basano l’uno sull’altro:

1. Test di sostituzione:

• Persone dello stesso gruppo di specialisti con esperienza e qualifiche comparabili avrebbero agito allo stesso modo in circostanze simili?
• La persona è stata coinvolta nella formazione pertinente?
• Sono state prese in considerazione esperienze, background e differenze culturali?
• La supervisione era appropriata?

2. Test di previsione:

• C’erano protocolli chiari o pratiche accettate per l’atto in questione?
• Questi protocolli erano praticabili e riflettevano la pratica accettata?

3. Test per danni intenzionali:

• Ci sono indicazioni di imprudenza, negligenza intenzionale o intenzione di causare danni?

4. Test di fitness:

• Ci sono indicazioni di abuso di sostanze o problemi di salute che potrebbero aver influenzato le azioni?

5. Test per circostanze attenuanti:

• Esistono circostanze attenuanti significative per le azioni della persona?

Adattamento alle condizioni svizzere

Queste domande strutturate sono adatte sia per eventi complessi in grandi ospedali che per situazioni quotidiane in ambulatori medici o in cure a lungo termine. Non è importante la dimensione dell’organizzazione sanitaria, ma l’approccio sistematico ed equo.

Elemento principale di tutti gli ausili decisionali:

• L’azione è stata intenzionale o non intenzionale?
• La persona conosceva il rischio?
• Una persona simile avrebbe agito in modo simile?
• Quali fattori sistemici hanno contribuito alla situazione?
• Quali miglioramenti sono possibili?

Moderni sistemi di refertazione come H-CIRS-Professional o H-CIRS-Starter può supportare tali approcci attraverso flussi di lavoro strutturati e funzioni di promemoria , promuovendo così un’applicazione coerente dei principi della Just Culture in tutti i settori dell’assistenza sanitaria.

Consiglio pratico: Questo approccio sistematico è essenziale per un’applicazione equa e coerente dei principi della Cultura Giusta. Costituisce inoltre la base per un’efficace gestione degli errori nel settore sanitario. Lo strumento NHS sottolinea in particolare l’importanza di una risposta di apprendimento basata sul sistema come requisito fondamentale.

Prepararsi all’implementazione: la guida all’attuazione pratica

Questa solida base teorica costituisce la base indispensabile per l’attuazione pratica, che approfondiremo nelle seguenti parti della nostra serie:

La Parte 3 mostrerà come implementare la Just Culture nella tua organizzazione, dalla formazione cruciale della leadership alla creazione sistematica di sicurezza psicologica.

La parte 4 spiega come i sistemi di segnalazione intelligenti come H-CIRS, H-FEEDBACK, H-IDEE e H-VIGILANCE agiscono come potenti motori della cultura della sicurezza e implementano senza soluzione di continuità i principi della Just Culture nella pratica quotidiana.

La parte 5 getta uno sguardo al futuro e mostra come la Svizzera possa imparare dall’esperienza internazionale e plasmare una trasformazione nazionale del sistema sanitario.

 

Conclusione: Just Culture come vantaggio competitivo strategico per le organizzazioni sanitarie svizzere

La visione differenziata dell’errore umano, del comportamento rischioso e sconsiderato è molto più di un esercizio teorico: è l’elemento principale di una cultura della sicurezza sostenibile e di successo. Le organizzazioni che padroneggiano questa distinzione e la applicano sistematicamente ottengono vantaggi decisivi e si muovono verso quella che Wachter (2012) descrive come una “organizzazione ad alta affidabilità” – un’organizzazione che raggiunge standard di sicurezza eccezionalmente elevati attraverso una cultura della sicurezza sistemica e l’apprendimento continuo:

• Maggiore sicurezza dei pazienti grazie a miglioramenti sistemici mirati
• Rafforzamento della fiducia dei dipendenti e della conseguente maggiore disponibilità a segnalare
• Miglioramento della cultura dell’errore con capacità di apprendimento continuo
• Riduzione dei costi grazie alla prevenzione degli errori
• Vantaggi della conformità ai requisiti normativi

 

Il tuo prossimo passo strategico: Dai un’occhiata onesta alla tua pratica attuale. In che modo la tua organizzazione risponde effettivamente agli incidenti? Esiste già un’analisi differenziata e un processo decisionale equo, o domina ancora la ripartizione riflessiva delle colpe? Questa auto-riflessione è il primo passo cruciale sulla strada verso una Just Culture trasformativa, che sviluppa la tua organizzazione da un sistema di apprendimento reattivo a uno proattivo.

Referenze

Boysen, PG (2013). Just Culture: una base per l’equilibrio tra responsabilità e sicurezza dei pazienti. Il giornale di Ochsner, 13(3), 400–406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776518/

Dekker, S. (2012). Cultura giusta: equilibrio tra sicurezza e responsabilità. Pubblicazione Ashgate. https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315251271/culture-sidney-dekker

Khatri, N., Brown, G.D., & Hicks, L.L. (2009). Da una cultura della colpa a una cultura giusta nell’assistenza sanitaria. Revisione della gestione dell’assistenza sanitaria, 34(4), 312–322. https://doi.org/10.1097/HMR.0b013e3181a3b709

Marx, D. (2001). Sicurezza del paziente e “cultura giusta”: un primer per i dirigenti sanitari. New York, NY: Amministratori della Columbia University. https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/1582/patient-safety-and-the-just-culture-a-primer-for-health-care-executives

Servizio sanitario nazionale Inghilterra. (2025). Strumento equo: supporto al personale a seguito di un incidente di sicurezza del paziente.

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2025/05/prn01822-i-being-fair-tool.pdf

Fondazione nazionale per la sicurezza dei pazienti. (2016). Uno strumento di cultura giusta. https://zdoggmd.com/wp-content/uploads/2018/12/Just-Culture-Tool_NPSF-Version_Adelman_9_22_16.pdf

Ragione, J. (1990). Errore umano. Stampa dell’Università di Cambridge. https://www.cambridge.org/highereducation/books/human-error/281486994DE4704203A514F7B7D826C0#overview

Wachter, R. M. (2012). Comprendere la sicurezza del paziente (2a ed.). Istruzione McGraw-Hill.

https://www.amazon.de/Understanding-Patient-Safety-Robert-Wachter/dp/0071765786

 

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• H-CIRS-Professional – Sistema di reporting completo per una perfetta integrazione
• con Just Culture H-FEEDBACK – Feedback strutturato per il miglioramento
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