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Patientensicherheit und Fehlermanagement im Gesundheitswesen sind zentrale Anliegen im modernen Gesundheitswesen. Jeder Zwischenfall, jeder Fehler, der einem Patienten schadet, ist einer zu viel. Fehler sind jedoch im menschlichen Handeln unvermeidlich, auch im Schweizer Gesundheitswesen. Entscheidend ist, wie Organisationen darauf reagieren: mit einer Schuldzuweisungskultur („Blame Culture“), die Individuen sanktioniert, oder durch eine systematische Analyse, die Prozesse optimiert und die Patientensicherheit erhöht? Jährlich sterben hierzulande Schätzungen zufolge 2000 bis 3000 Patienten und Patientinnen an vermeidbaren Fehlern und Komplikationen (SRF, 2020). Viele dieser tragischen Vorfälle könnten verhindert werden, wenn eine offene und lernorientierte Sicherheitskultur etabliert wäre. Genau hier setzt das Konzept der Just Culture – oft als Gerechtigkeitskultur übersetzt – an. Es bietet einen differenzierten Ansatz, um die Schuldzuweisungskultur zu überwinden, Sicherheit zu fördern, Verantwortung fair zu verteilen und eine Kultur des Vertrauens und Lernens zu etablieren. In dieser Blogartikel-Reihe werden wir das Konzept der Just Culture detailliert beleuchten, beginnend mit den Grundlagen und dem Fehlermanagement im Gesundheitswesen in diesem ersten Teil.
Was ist Just Culture und wie fördert sie das Fehlermanagement im Gesundheitswesen?
Im Kern verschiebt Just Culture den Fokus weg von der Frage „Wer hat den Fehler gemacht?“ hin zu „Was ist schiefgelaufen und warum?“. Es ist ein Ansatz, der Fehler nicht primär als individuelles Versagen, sondern als Ergebnis von Schwachstellen im System betrachtet – sei es in Prozessen, Technologien oder organisatorischen Strukturen (Reason, 1997). Eine Just Culture erkennt an, dass auch kompetente und engagierte Fachpersonen unbeabsichtigte Fehler machen können. Das bedeutet jedoch nicht, dass Just Culture eine „No-Blame“-Kultur ist, in der niemand zur Verantwortung gezogen wird. Vielmehr geht es um eine balancierte Verantwortlichkeit („balanced accountability“) (Boysen, 2013). Es wird klar unterschieden zwischen:
- Menschlichem Fehler (Human Error): Unbeabsichtigte Handlungen wie z. B. ein Versprecher, Versehen oder unbeabsichtigtes Abrutschen. Die Reaktion darauf ist Trost, Unterstützung und vor allem das Lernen aus dem Vorfall, um das System zu verbessern.
- Riskantem Verhalten (At-Risk Behavior): Eine bewusste Entscheidung, eine Abkürzung zu nehmen oder von einer Regel abzuweichen, wobei das Risiko unterschätzt oder als gerechtfertigt angesehen wird. Hier sind Coaching, Ursachenanalyse und Systemanpassungen gefragt.
- Rücksichtslosem Verhalten (Reckless Behavior): Eine bewusste Missachtung eines erheblichen und ungerechtfertigten Risikos. Dies ist selten, erfordert aber konsequentes Handeln bis hin zu disziplinarischen Massnahmen (Marx, 2001).
Der entscheidende Unterschied liegt darin, dass die Reaktion auf das Verhalten und die Umstände abgestimmt ist, nicht allein auf das Ergebnis. Eine funktionierende Just Culture schafft eine Atmosphäre des Vertrauens und der psychologischen Sicherheit. Mitarbeitende fühlen sich ermutigt, Fehler, Beinahe-Fehler und Sicherheitsbedenken offen zu melden, ohne automatisch Sanktionen befürchten zu müssen (Boysen, 2013, Dekker, 2012). Diese Offenheit ist die Grundlage für organisationales Lernen und die kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit. Fehlermanagement im Gesundheitswesen ist ein entscheidender Faktor für die Förderung einer solchen Sicherheitskultur.
Ein kurzer Rückblick: Von Reason über Marx zu Dekker und ihre Bedeutung für das Fehlermanagement im Gesundheitswesen
Die Wurzeln der Just Culture liegen tief in der Sicherheitsforschung, insbesondere in Hochrisikobranchen wie der Kernenergie und der Luftfahrt, wo die Analyse von Fehlern seit Jahrzehnten zur Verbesserung der Sicherheit beiträgt. Der Psychologe James Reason gilt als einer der wichtigsten Vordenker. Sein Schweizer-Käse-Modell (1990) verdeutlicht, wie Fehler durch das Zusammenwirken mehrerer Schwachstellen entstehen (Reason, 1990). In seinem wegweisenden Buch „Managing the Risks of Organizational Accidents“ (1997) beschrieb er Just Culture als eine wesentliche Komponente einer umfassenderen Sicherheitskultur („Safety Culture“). Reason argumentierte, dass eine Just Culture notwendig ist, um das Vertrauen aufzubauen, das für eine funktionierende Meldekultur („Reporting Culture“) unerlässlich ist – eine Kultur, in der Sicherheitsvorfälle gemeldet werden, damit daraus gelernt werden kann.
Der Ingenieur und Jurist David Marx trug massgeblich dazu bei, das Konzept der Just Culture spezifisch auf das Gesundheitswesen zu übertragen. Sein Bericht „Patient Safety and the ‚Just Culture‘: A Primer for Health Care Executives“ (2001) half, die Prinzipien im medizinischen Kontext zu etablieren. Marx betonte die Notwendigkeit, die Spannung zwischen der Systemverantwortung und der individuellen Verantwortlichkeit aufzulösen, entwickelte Modelle zur Analyse menschlichen Verhaltens im Arbeitskontext und schuf mit Just Culture den Rahmen für eine faire, lernorientierte Fehlerkultur, die zwischen menschlichem Versagen, riskantem und rücksichtslosem Verhalten unterscheidet.
Weitere Impulse lieferte der Sozialwissenschaftler Sidney Dekker, der die Idee einer „Restorative Just Culture“ entwickelte. Dieser Ansatz betont nicht nur die Analyse von Fehlern und die faire Zuweisung von Verantwortung, sondern auch die Bedürfnisse der Geschädigten (Patienten, Angehörige, aber auch beteiligte Mitarbeitende) und die Verantwortungsübernahme zur Wiedergutmachung und Heilung (Dekker, 2012). Das Fehlermanagement im Gesundheitswesen profitiert von diesen Ansätzen und trägt zur Verbesserung der Patientensicherheit bei.
Fehler visualisieren: Das Schweizer-Käse-Modell
Ein weiteres wichtiges Konzept, das eng mit Just Culture verbunden ist, ist das von James Reason entwickelte Schweizer-Käse-Modell („Swiss Cheese Model“). Dieses Modell veranschaulicht, wie Unfälle in komplexen Systemen typischerweise zustande kommen (Reason, 1990, 1997). Verschiedene Sicherheitsbarrieren einer Organisation – wie Richtlinien, Technik, Schulungen, Checklisten – werden als Scheiben eines Schweizer Käses dargestellt. Jede Scheibe hat Löcher, die Schwachstellen oder potenzielle Fehlerquellen in dieser spezifischen Barriere darstellen, die sich ständig in Grösse und Position verändern.
Ein Unfall oder ein schwerwiegender Zwischenfall ereignet sich laut diesem Modell dann, wenn die Löcher mehrerer Käsescheiben (Sicherheitsbarrieren) zufällig für einen Moment übereinanderliegen. Dadurch entsteht eine „Flugbahn der Unfallgelegenheit“ („trajectory of accident opportunity“), die es einer Gefahr ermöglicht, alle Verteidigungslinien zu durchdringen und zu einem Schaden zu führen (siehe Abbildung aus bundesaerztekammer.de). Das Modell unterscheidet dabei zwischen:
- Aktiven Fehlern („Active Failures“): Unsichere Handlungen,
die direkt zumZwischenfall führen (z.B.Medikamentenverwechslung). - Latenten Bedingungen („Latent Conditions“): Versteckte Schwachstellen imSystem, die oft lange unbemerkt bleiben, bevor sie zu einem Zwischenfall beitragen (z.B. ähnlich aussehende Medikamentenverpackungen, Personalmangel, unklare Prozesse, mangelhafte Schulung).
Das Schweizer-Käse-Modell hilft zu verstehen, warum der Fokus einer Just Culture auf dem System liegt. Anstatt nur die Person zu beschuldigen, die den Fehler aktiv begangen hat, lenkt es den Blick auf die latenten Bedingungen – die Löcher in den Käsescheiben –, die diesen Fehler erst ermöglicht oder begünstigt haben und die eigentlichen Ursachen für Fehler sind. Eine Just Culture zielt darauf ab, diese systemischen Schwachstellen zu identifizieren und zu beheben, um zukünftige Zwischenfälle zu verhindern. Fehlermanagement im Gesundheitswesen spielt hierbei eine zentrale Rolle und ist unerlässlich für die Verbesserung der Sicherheitsbarrieren.
Just Culture: Unverzichtbar für die Patientensicherheit und das Fehlermanagement im Gesundheitswesen
Im hochkomplexen Schweizer Gesundheitswesen, geprägt von Zeitdruck und knappen Ressourcen, ist eine Just Culture besonders wichtig. Eine traditionelle Schuldzuweisungskultur führt dazu, dass Mitarbeitende aus Angst vor Repressalien schweigen. Risiken bleiben unentdeckt, Fehler wiederholen sich. Eine Untersuchung der Stiftung Patientensicherheit Schweiz zeigt, dass nur etwa die Hälfte der Fachkräfte Sicherheitsbedenken äussert, oft aufgrund von Hierarchien oder Resignation (Leibold & Fridrich, 2024).
Eine Just Culture dreht diesen Ansatz um:
- Sie fördert offenes Melden: Durch psychologische Sicherheit, die sie für Mitarbeitende schafft, trauen sie sich, Beinahe-Fehler und unsichere Bedingungen zu melden (z.B. über anonyme Meldesysteme wie CIRS – Critical Incident Reporting System) – wertvolle Informationen, die sonst verlorengehen würden.
- Sie ermöglicht das Lernen: Gemeldete Ereignisse können analysiert werden, um systemische Schwachstellen aufzudecken und zu beheben.
- Sie weist Verantwortung fair zu: Sie differenziert zwischen menschlichem Irrtum, riskantem Verhalten und rücksichtslosem Handeln und ermöglicht angemessene Reaktionen.
- Sie stärkt die Sicherheitskultur: Sie ist ein Fundament für eine proaktive Sicherheitskultur, in der Sicherheit als gemeinsamer Wert verstanden und gelebt wird.
Die Vorteile liegen auf der Hand: höhere Patientensicherheit, motiviertere Teams und sogar Kosteneinsparungen, da laut OECD (2024) bis zu 13 % der direkten Spitalkosten auf Qualitäts- und Sicherheitsprobleme zurückzuführen sind. Dies unterstreicht die Bedeutung von Fehlermanagement im Gesundheitswesen, das sowohl die Kosten senken als auch die Qualität der Versorgung verbessern kann.
Eine Frage der Perspektive: Sicherheitskultur statt Fehlerkultur und die Rolle des Fehlermanagements im Gesundheitswesen
Interessanterweise äussert sich auch PD Dr. med. Sven Staender, Pionier der Patientensicherheit in der Schweiz und Mitbegründer von CIRS, diesbezüglich kritisch und plädiert dafür, eher von einer Sicherheitskultur, Lernkultur oder Verbesserungskultur zu sprechen als von einer „Fehlerkultur“ oder „Schuldzuweisungskultur“. „Der Begriff Fehlerkultur suggeriert, dass Menschen das Problem sind. Stattdessen sollten wir Mitarbeitende als Teil der Sicherheit betrachten“, betont er im Interview mit new-win (2025). Wenn etwas passiert, so Staender, sollte die Frage lauten: „Warum ist es passiert und was können wir daraus lernen?“, anstatt Schuld zuzuweisen. Diese Perspektive unterstreicht die positive, lernorientierte Ausrichtung der Just Culture.
PD Dr. med. Sven Staender, der 1995 das erste CIRS am Universitätsspital Basel mitentwickelte und als Partner von new-win die Verbreitung moderner Meldesysteme wie H-CIRS (webbasiertes Meldesystem für kritische Ereignisse) unterstützt, bringt eine über 30 Jahre lange Erfahrung auf diesem Gebiet mit. Seine Vision: Gesundheitseinrichtungen, die aus Fehlern lernen, anstatt sie zu tabuisieren (new-win, 2025). Ein anschauliches Praxisbeispiel aus seiner Zeit als Chefarzt im Spital Männedorf ist der „Marschhalt“ vor Operationen – ein kurzes Innehalten des Teams zur Überprüfung, ob alles korrekt ist. Solche einfachen, aber wirkungsvollen Massnahmen, kombiniert mit offener Kommunikation, können Pannen verhindern (SRF, 2020). Fehlermanagement im Gesundheitswesen ist essentiell, um solche präventiven Massnahmen zu etablieren und zu optimieren.
Just Culture in der Schweiz: Wo stehen wir?
Obwohl die Prinzipien der Just Culture international anerkannt sind, fehlt in der Schweiz bisher eine explizite nationale Verankerung von Just Culture im Gesundheitswesen durch Gesetze oder verbindliche Richtlinien, wie die Machbarkeitsstudie der Stiftung Patientensicherheit Schweiz im Auftrag der Eidgenössischen Qualitätskommission (EQK) feststellte. Die Studie sollte klären, ob und wie eine Just Culture im Schweizer Gesundheitswesen umgesetzt werden kann. Sie bestätigt die Machbarkeit, hebt aber auch Herausforderungen wie Hierarchien, Zeitdruck und fehlende einheitliche Definitionen hervor und empfiehlt gezielte Schulungen, klare Verantwortlichkeiten und die Förderung anonymer Meldesysteme. Besonders betont wird die Empfehlung, dass der Bund die gesetzliche Verankerung von Just Culture prüfen oder unterstützen sollte, um die Patientensicherheit flächendeckend zu stärken und den gesetzlichen Anforderungen an Qualitätsmanagement gerecht zu werden (Leibold & Fridrich, 2024).
Die Umsetzung ist bisher uneinheitlich. Während einige Spitäler Pionierarbeit leisten, stehen andere noch am Anfang oder kämpfen mit einer tief verwurzelten Schuldzuweisungskultur. Moderne Tools wie das H-CIRS-System von new-win könnten hier entscheidend unterstützen, indem sie anonyme Meldungen, strukturierte Analysen und die Integration ins Qualitätsmanagement ermöglichen und so Just Culture zur gelebten Praxis machen. Fehlermanagement im Gesundheitswesen ist entscheidend für diesen Prozess und muss systematisch gefördert werden.
Ausblick: Die Serie geht weiter
Just Culture ist mehr als ein Schlagwort – sie ist die Grundlage für eine sichere, vertrauensvolle und lernorientierte Gesundheitsversorgung. Indem wir die Schuldzuweisungskultur überwinden und Fehler als Chance begreifen, können wir die Patientensicherheit erhöhen, das Vertrauen der Mitarbeitenden stärken und die Qualität der Versorgung verbessern.
Dies ist der erste Teil unserer Blog-Serie zum Thema Just Culture. In den nächsten Artikeln werden wir tiefer eintauchen: Wir werden die verschiedenen Arten menschlichen Verhaltens genauer betrachten, praktische Schritte zur Implementierung einer Just Culture in Organisationen diskutieren und die wichtige Rolle von Meldesystemen wie H-CIRS beleuchten. Das Fehlermanagement im Gesundheitswesen wird dabei eine zentrale Rolle spielen und entscheidend für den Erfolg dieser Massnahmen sein.
Referenzen
Boysen, P. G. (2013). Just Culture: A Foundation for Balanced Accountability and Patient Safety.
The Ochsner Journal, 13(3), 400–406.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776518/
Dekker, S. (2012). Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate Publishing.
http://ndl.ethernet.edu.et/bitstream/123456789/20186/1/118.%20Sidney%20Dekker.pdf
Leibold, A. & Fridrich, A. (März 2024). Machbarkeitsstudie Just Culture im Schweizer Gesundheitswesen.
Stiftung Patientensicherheit Schweiz / BAG.
https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/eqk/machbarkeitsstudie-just-culture-2024.pdf.download.pdf/machbarkeitsstudie-Just-culture-2024.pdf
Marx, D. (2001). Patient Safety and the „Just Culture“: A Primer for Health Care Executives.
New York, NY: Trustees of Columbia University.
https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/1582/patient-safety-and-the-just-culture-a-primer-for-health-care-executives
Marx, D. (2007). In Conversation with…David Marx,
JD. AHRQ PSNet.
https://psnet.ahrq.gov/perspective/conversation-withdavid-marx-jd
new-win SW Solutions AG (2025). Gastbeitrag: Interview mit PD Dr. med. Sven Staender – Pionier der Patientensicherheit.
https://newwin.ch/blog/gastbeitrag-interview-mit-pd-dr-med-sven-staender-pionier-der-patientensicherheit/
OECD. (2024).Policy Safety. Policy sub-issue.
https://www.oecd.org/en/topics/patient-safety.html
Patientensicherheit Schweiz. Just Culture.
https://patientensicherheit.ch/forschung-entwicklung/just-culture/
Reason, J. (1990). Human Error.
Cambridge University Press.
https://www.cambridge.org/highereducation/books/human-error/281486994DE4704203A514F7B7D826C0#overview
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents.
Ashgate Publishing.
https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315543543/managing-risks-organizational-accidents-james-reason
SRF (2020). Patientensicherheit im Fokus – Fehlende Fehlerkultur in vielen Schweizer Spitälern.
https://www.srf.ch/wissen/gesundheit/patientensicherheit-im-fokus-fehlende-fehlerkultur-in-vielen-schweizer-spitaelern
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