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Un outil d’intelligence artificielle a été utilisé pour traduire cet article de l’allemand.
La sécurité des patients et la gestion des erreurs dans les soins de santé sont des préoccupations majeures dans les soins de santé modernes. Chaque incident, chaque erreur qui nuit à un patient est un incident de trop. Cependant, les erreurs sont inévitables dans l’action humaine, y compris dans le système de santé suisse. Ce qui est décisif, c’est la façon dont les organisations réagissent à cela : par une culture du blâme qui sanctionne les individus, ou par une analyse systématique qui optimise les processus et augmente la sécurité des patients ? Selon les estimations, 2000 à 3000 patients meurent chaque année dans ce pays d’erreurs et de complications évitables (SRF, 2020). Bon nombre de ces incidents tragiques pourraient être évités si une culture de sécurité ouverte et axée sur l’apprentissage était établie. C’est exactement là qu’intervient le concept de culture juste – souvent traduit par une culture de justice. Il propose une approche différenciée pour surmonter la culture du blâme, promouvoir la sécurité, répartir équitablement les responsabilités et établir une culture de confiance et d’apprentissage. Dans cette série d’articles de blog, nous examinerons en détail le concept de culture juste, en commençant par les bases et la gestion des erreurs dans le domaine de la santé dans cette première partie.
Qu’est-ce que la culture juste et comment favorise-t-elle la gestion des erreurs dans le secteur de la santé ?
À la base, la culture juste déplace l’attention de la question « Qui a fait l’erreur ? » à « Qu’est-ce qui a mal tourné et pourquoi ? ». Il s’agit d’une approche qui considère les erreurs non pas principalement comme des échecs individuels, mais comme le résultat de faiblesses du système – qu’il s’agisse de processus, de technologies ou de structures organisationnelles (Reason, 1997). Une culture juste reconnaît que même des professionnels compétents et engagés peuvent commettre des erreurs involontaires. Cependant, cela ne signifie pas que la culture juste est une culture « sans blâme » où personne n’est tenu responsable. Il s’agit plutôt d’une question de responsabilisation équilibrée (Boysen, 2013). Une distinction claire est faite entre :
- Erreur humaine : Actions involontaires, telles qu’un lapsus, un oubli ou une glissade involontaire. La réponse à cela est le réconfort, le soutien et, surtout, l’apprentissage de l’incident pour améliorer le système.
- Comportement à risque : Une décision délibérée de prendre un raccourci ou de s’écarter d’une règle, en sous-estimant le risque ou en le considérant comme justifié. C’est là que le coaching, l’analyse des causes profondes et les ajustements du système sont nécessaires.
- Comportement imprudent : Une indifférence délibérée à l’égard d’un risque important et injustifié. C’est rare, mais cela nécessite des actions cohérentes, y compris des mesures disciplinaires (Marx, 2001).
La principale différence est que la réponse est adaptée au comportement et aux circonstances, et pas seulement au résultat. Une culture juste qui fonctionne crée une atmosphère de confiance et de sécurité psychologique. Les employés se sentent encouragés à signaler ouvertement les erreurs, les accidents évités de justesse et les problèmes de sécurité sans craindre automatiquement des sanctions (Boysen, 2013, Dekker, 2012). Cette ouverture est à la base de l’apprentissage organisationnel et de l’amélioration continue de la sécurité des patients. La gestion des erreurs dans le secteur de la santé est un facteur essentiel pour favoriser une telle culture de la sécurité.
Un bref aperçu : De la raison à Marx en passant par Dekker et leur importance pour la gestion des erreurs dans le secteur de la santé
Les racines de Just Culture remontent à la recherche sur la sécurité, en particulier dans les industries à haut risque telles que l’énergie nucléaire et l’aviation, où l’analyse des défaillances a contribué à améliorer la sécurité pendant des décennies. Le psychologue James Reason est considéré comme l’un des leaders d’opinion les plus importants. Son modèle du fromage suisse (1990) illustre comment les erreurs résultent de l’interaction de plusieurs vulnérabilités (Reason, 1990). Dans son livre phare « Managing the Risks of Organizational Accidents » (1997), il a décrit la culture juste comme une composante essentielle d’une culture de sécurité plus large. Reason a fait valoir qu’une culture juste est nécessaire pour établir la confiance qui est essentielle au fonctionnement d’une culture de signalement – une culture dans laquelle les incidents de sécurité sont signalés afin que des leçons puissent être tirées.
L’ingénieur et avocat David Marx a apporté une contribution significative au transfert du concept de culture juste spécifiquement dans les soins de santé. Son rapport, « Patient Safety and the “Just Culture” : A Primer for Health Care Executives » (2001), a contribué à établir les principes dans le contexte médical. Marx a souligné la nécessité de résoudre la tension entre la responsabilité du système et la responsabilité individuelle, a développé des modèles pour analyser le comportement humain dans le contexte du travail et, avec la culture juste, a créé le cadre d’une culture de l’erreur juste, axée sur l’apprentissage, qui fait la distinction entre l’erreur humaine, le comportement risqué et le comportement imprudent.
D’autres impulsions ont été fournies par le sociologue Sidney Dekker, qui a développé l’idée d’une « culture juste et réparatrice ». Cette approche met l’accent non seulement sur l’analyse des erreurs et la répartition équitable des responsabilités, mais aussi sur les besoins des parties lésées (patients, proches, mais aussi employés impliqués) et sur la prise en charge de la réparation et de la guérison (Dekker, 2012). La gestion des erreurs dans le secteur de la santé bénéficie de ces approches et contribue à améliorer la sécurité des patients.
Visualisation des erreurs : le modèle du fromage suisse
Un autre concept important qui est étroitement lié à la culture juste est le modèle du fromage suisse développé par James Reason. Ce modèle illustre comment les accidents se produisent généralement dans les systèmes complexes (Reason, 1990, 1997). Les différentes barrières de sécurité d’une organisation, telles que les directives, la technologie, la formation, les listes de contrôle, sont représentées sous la forme de tranches de fromage suisse. Chaque disque a des trous qui représentent des points faibles ou des sources potentielles de défaillance dans cette barrière spécifique qui changent constamment de taille et de position.
Selon ce modèle, un accident ou un incident grave se produit lorsque les trous de plusieurs tranches de fromage (barrières de sécurité) se trouvent les uns sur les autres pendant un moment. Cela crée une « trajectoire d’opportunité d’accident » qui permet à un danger de pénétrer toutes les lignes de défense et d’entraîner des dommages (voir illustration tirée de bundesaerztekammer.de). Le modèle distingue entre :
- Défaillances actives : Des actions
dangereuses qui mènent directement à l’incident (p. ex., confusion médicamenteuse). - Conditions latentes : Vulnérabilités cachées dans le système qui passent souvent inaperçues pendant longtemps avant de contribuer à un incident (par exemple, emballage de médicaments d’apparence similaire, manque de personnel, processus peu clairs, formation inadéquate).
Le modèle du fromage suisse aide à comprendre pourquoi une culture juste se concentre sur le système. Plutôt que de simplement blâmer la personne qui a activement commis l’erreur, il attire l’attention sur les conditions latentes – les trous dans les tranches de fromage – qui ont rendu cette erreur possible ou facilitée en premier lieu et qui sont les véritables causes des erreurs. Une culture juste vise à identifier et à traiter ces vulnérabilités systémiques afin de prévenir de futurs incidents. La gestion des erreurs dans le secteur de la santé joue un rôle central à cet égard et est essentielle pour améliorer les barrières de sécurité.
La culture juste : essentielle pour la sécurité des patients et la gestion des erreurs dans le secteur de la santé
Dans le système de santé suisse très complexe, caractérisé par des contraintes de temps et des ressources limitées, une culture juste est particulièrement importante. Une culture traditionnelle du blâme amène les employés à garder le silence par crainte de représailles. Les risques ne sont pas détectés, les erreurs se répètent. Une étude de la Fondation suisse pour la sécurité des patients montre que seulement environ la moitié des professionnels expriment des préoccupations en matière de sécurité, souvent en raison de hiérarchies ou de résignations (Leibold & Fridrich, 2024).
Une culture juste renverse cette approche :
- Il promeut un reporting ouvert : Grâce à la sécurité psychologique que cela crée pour les employés, ils osent signaler les accidents évités de justesse et les conditions dangereuses (par exemple via des systèmes de signalement anonymes tels que CIRS – Critical Incident Reporting System) – des informations précieuses qui seraient autrement perdues.
- Il permet d’apprendre : Les événements signalés peuvent être analysés pour découvrir et corriger les vulnérabilités systémiques.
- Il attribue la responsabilité de manière équitable : Il fait la distinction entre l’erreur humaine, le comportement à risque et l’action imprudente et permet des réactions appropriées.
- Il renforce la culture de la sécurité : Il s’agit du fondement d’une culture de sécurité proactive dans laquelle la sécurité est comprise et vécue comme une valeur partagée.
Les avantages sont évidents : une sécurité accrue des patients, des équipes plus motivées et même des économies de coûts, puisque jusqu’à 13 % des coûts hospitaliers directs sont attribuables à des problèmes de qualité et de sécurité, selon l’OCDE (2024). Cela souligne l’importance de la gestion des erreurs dans les soins de santé, qui peut à la fois réduire les coûts et améliorer la qualité des soins.
Une question de perspective : la culture de la sécurité plutôt que la culture de l’erreur et le rôle de la gestion de l’erreur dans les soins de santé
Il est intéressant de noter que le Dr. med. Sven Staender, pionnier de la sécurité des patients en Suisse et co-fondateur du CIRS, est critique à cet égard et préconise de parler d’une culture de la sécurité, d’une culture de l’apprentissage ou d’une culture de l’amélioration plutôt que d’une « culture de l’erreur » ou de la « culture du blâme ». « Le terme culture de l’erreur suggère que les gens sont le problème. Au lieu de cela, nous devrions considérer les employés comme faisant partie de la sécurité », souligne-t-il dans une interview accordée à new-win (2025). Lorsque quelque chose se produit, dit Staender, la question devrait être : « Pourquoi cela s’est-il produit et que pouvons-nous en apprendre ? » au lieu d’attribuer le blâme. Cette perspective souligne l’orientation positive et axée sur l’apprentissage de la culture juste.
Dr. med. Sven Staender, qui a co-développé le premier CIRS à l’Hôpital universitaire de Bâle en 1995 et qui, en tant que partenaire de new-win, soutient la diffusion de systèmes de reporting modernes tels que H-CIRS (web-based reporting system for critical events), apporte plus de 30 ans d’expérience dans ce domaine. Sa vision : des établissements de santé qui apprennent de leurs erreurs au lieu de les rendre tabous (new-win, 2025). Un exemple pratique frappant de son temps en tant que médecin-chef à l’hôpital de Männedorf est le « stop de marche » avant les opérations – une brève pause de l’équipe pour vérifier si tout est correct. Des mesures aussi simples mais efficaces, associées à une communication ouverte, peuvent prévenir les mésaventures (SRF, 2020). La gestion des erreurs dans le secteur de la santé est essentielle pour établir et optimiser de telles mesures préventives.
Just Culture en Suisse : où en sommes-nous ?
Bien que les principes de la culture juste soient reconnus au niveau international, il n’existe toujours pas d’ancrage national explicite de la culture juste dans le système de santé en Suisse par le biais de lois ou de directives contraignantes, comme l’a révélé l « étude de faisabilité du Fonds suisse pour la sécurité des patients sur mandat de la Commission fédérale de la qualité (CEQ). L » étude avait pour but de déterminer si et comment une culture juste peut être mise en œuvre dans le système de santé suisse. Il confirme la faisabilité, mais met également en évidence des défis tels que les hiérarchies, la pression du temps et l’absence de définitions uniformes, et recommande une formation ciblée, des responsabilités claires et la promotion de systèmes de signalement anonymes. Un accent particulier est mis sur la recommandation selon laquelle le gouvernement fédéral devrait examiner ou soutenir l’ancrage juridique de la culture juste afin de renforcer la sécurité des patients à tous les niveaux et de répondre aux exigences légales en matière de gestion de la qualité (Leibold et Fridrich, 2024).
Jusqu’à présent, la mise en œuvre a été incohérente. Alors que certains hôpitaux sont des pionniers, d’autres en sont encore à leurs balbutiements ou sont aux prises avec une culture du blâme profondément enracinée. Des outils modernes tels que le système H-CIRS de new-win pourraient apporter un soutien décisif en permettant des rapports anonymes, des analyses structurées et une intégration dans la gestion de la qualité, faisant ainsi de la culture juste une pratique vécue. La gestion des erreurs dans le secteur de la santé est cruciale dans ce processus et doit être systématiquement promue.
Perspectives : La série continue
La culture juste est plus qu’un simple mot à la mode, c’est le fondement de soins de santé sûrs, fiables et axés sur l’apprentissage. En surmontant la culture du blâme et en considérant les erreurs comme une opportunité, nous pouvons accroître la sécurité des patients, accroître la confiance des employés et améliorer la qualité des soins.
Ceci est la première partie de notre série de blogs sur la culture juste. Dans les prochains articles, nous approfondirons : nous examinerons de plus près les différents types de comportement humain, discuterons des étapes pratiques pour mettre en œuvre une culture juste dans les organisations et mettrons en lumière le rôle important des systèmes de signalement comme H-CIRS. La gestion des erreurs dans le secteur de la santé jouera un rôle central à cet égard et sera décisive pour le succès de ces mesures.
Références
- Boysen, P. G. (2013). Une culture juste : un fondement pour une responsabilisation équilibrée et la sécurité des patients.
Le journal Ochsner, 13(3), 400-406.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776518/ - bundesaerztekammer.de – Medikationsfehler und das „Schweizer Käse“-Modell: schwerwiegende Verwechslung
- Dekker, S. (2012). Une culture juste : trouver un équilibre entre la sécurité et la responsabilité.
Éditions Ashgate.
http://ndl.ethernet.edu.et/bitstream/123456789/20186/1/118.%20Sidney%20Dekker.pdf - Leibold, A. et Fridrich, A. (mars 2024). Étude de faisabilité de Just Culture dans le système de santé suisse.
Fondation suisse pour la sécurité des patients (OFSP)
https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/eqk/machbarkeitsstudie-just-culture-2024.pdf.download.pdf/machbarkeitsstudie-Just-culture-2024.pdf - Marx, D. (2001). La sécurité des patients et la « culture juste » : une introduction pour les cadres du secteur de la santé.
New York, NY : Administrateurs de l’Université Columbia.
https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/1582/patient-safety-and-the-just-culture-a-primer-for-health-care-executives - Marx, D. (2007). En conversation avec… David Marx,
JD. AHRQ PSNet.
https://psnet.ahrq.gov/perspective/conversation-withdavid-marx-jd - la nouvelle SW Solutions AG (2025). Contribution invitée : Entretien avec le Dr. med. Sven Staender – Pionnier de la sécurité des patients.
https://newwin.ch/blog/gastbeitrag-interview-mit-pd-dr-med-sven-staender-pionier-der-patientensicherheit/ - OCDE. (2024). Politique de sécurité. Sous-question de politique.
https://www.oecd.org/en/topics/patient-safety.html - Sécurité des patients Suisse. Juste la culture.
https://patientensicherheit.ch/forschung-entwicklung/just-culture/ - Reason, J. (1990). Erreur humaine.
Presses de l’Université de Cambridge.
https://www.cambridge.org/highereducation/books/human-error/281486994DE4704203A514F7B7D826C0#overview - Reason, J. (1997). Gérer les risques d’accidents organisationnels.
Éditions Ashgate.
https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9781315543543/managing-risks-organizational-accidents-james-reason - SRF (2020). Focus sur la sécurité des patients – Absence de culture de l’erreur dans de nombreux hôpitaux suisses.
https://www.srf.ch/wissen/gesundheit/patientensicherheit-im-fokus-fehlende-fehlerkultur-in-vielen-schweizer-spitaelern
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